王 禄

(河南省中医院肛肠科，郑州 450002)

失眠也称不寐，是指经常不能获得正常睡眠的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能及时消除疲劳、恢复体能与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不眠。近几年在临床上坚持审证求因、辨证施治，采取温补脾肾、清热利湿、调理心脾等法取得了较好的疗效，现赘述于后，以求指正。

案1:张某某，男，45岁，浙江人，某电器公司经理。间断性失眠5年，曾多方求治，效果欠佳，2011年5月16日就诊。主诉5年来经常失眠，入睡困难、易醒，有时彻夜不眠，恶生冷，食后饱涨，大便溏薄，日行3～4次，足底凉，失眠每遇劳累或饱食而诱发或加重，性欲淡漠。患者神态疲惫、舌体胖、舌质淡、舌尖红舌苔厚腻、脉沉缓弦、纳食尚可。四诊合参，诊断脾肾阳虚，立温补脾肾之法，选附子理中汤加味:制附子15 g，干姜10 g，党参15 g，白术(炒)15 g，黄连 6 g，高良姜 10 g，陈皮 10 g，茯苓 15 g，萝卜子(炒)10 g，厚朴10 g，夜交藤 30 g，薏苡仁(炒)30 g，生姜大枣为引，7剂水煎饭后温服，每日2次。5月26日复诊，告知服药后已能入睡，精力体力好转，腹胀减轻，大便次数减少(每天1～2次)无不适。后以此方为基础调整月余已能安睡，初诊症状得以改善。1年后告知睡眠安好，身体健康，家中喜添一健康女婴。

失眠属于中医学“不得卧”、“目不暝”范畴，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，阳不入阴所得。明·戴元礼《证治要诀·虚损门》提出“年高人阳衰不寐”之论。各种原因所致阳气不能入于阴，阴阳不交实乃失眠之病机。失眠的治疗当以补虚泻实、调整阴阳为原则。《伤寒论》第61条:“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”此条所述之不寐因失治、误治(下后复汗)损伤阳气(肾阳)所致。阳气暴伤，阴寒内盛，阴阳失调而致不寐。张仲景用大辛大热之干姜附子汤破阴固阳、阳长阴消、阳气归根，则阴气自敛，阴阳平衡则寐安”［1］。本例患者失眠是表，脾肾两虚是本。故选用附子理中汤加重附子用量，再加高良姜突出温补脾肾之阳以治其本;加陈皮、茯苓、厚朴、炒卜子、炒薏苡仁调畅中焦气机，安定脾胃，辅佐主药，治其兼证;加夜交藤、黄连养心清心安神，佐生姜大枣调养脾胃以资生化。诸药合用共奏温补脾胃之阳，引阳归根，阴气自敛，阴平阳秘，睡眠安和。

案2:黄某某，男，汉族，63岁，河南许昌人，退休干部，于2013年5月8日入院，病案号166857。入院诊断为消渴、颤证、便秘、眩晕、失眠等。经2周治疗，消渴、颤证、便秘、眩晕均明显改善，惟失眠呈加重之势。于5月24日邀余会诊。患者入睡困难，多梦易醒，醒后难以入眠，3周余;伴心烦、焦虑、大便干、舌质淡红稍黯、苔黄厚腻、脉濡数，诊断湿郁化热、热扰心神，治宜清热利湿、除烦安神。方药以三仁汤加减:杏仁12 g，白蔻仁10 g，生薏苡仁30 g，灯芯草 2 g，竹叶10 g，滑石30 g，厚朴10 g，半夏10 g，栀子12 g，郁金15 g，莲子心10 g，夜交藤30 g，生龙骨30 g，大黄6 g，3剂水煎服，每日1剂，分2次服用。5月28日复诊，睡眠较前明显好转，已能入睡6～7 h，无明显不适。5月31日患者睡眠持续向好，病情稳定，遂带中药10剂出院调养。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》:“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上则声喝，甘草泻心汤主之。［2］”由此不难看出，湿热内雍，烦扰心神可致失眠，清热利湿乃治失眠之法。“暑湿与心火同气，暑气通心，心主血属营，在内暑气扰于营气，在外暑热扰于卫气，致使阳不入于阴，可发生不寐。《灵枢·大惑论》“卫气……不得入于阴……故目不得暝矣。［3］”《湿热病》指出:“太阴内伤，湿热停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”故清热祛湿、两者兼顾为湿热病治疗的基本原则。正如吴鞠通所说:“三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化。”畅中助气化以绝湿聚之源;渗下以开启湿邪排出之道。本例患者病发于湿热当令之夏天，舌象、脉象、症状均见湿热特征，故用三仁汤清利湿热，使湿热之邪从三焦化解，直中病邪要害。加灯芯草、莲子心、栀子、郁金清心肝郁火;加大黄泻热通便，使积热速去;加夜交藤、生龙骨养心安神、标本同治，使湿邪祛，心神安定。

案3:刘某，男，54岁，高校教师，2012年6月19日就诊。主诉近1个月来入眠困难，多梦易惊易醒，时有心慌心悸、心烦、食欲不佳、食后饱胀、大便稀薄、神疲乏力，其面色萎黄欠润、舌质淡、苔薄白、脉沉细弱。综合脉证诊为心脾两虚型失眠，治宜补益心肺、养血安神。处方:黄芪15 g，生白术10 g，茯苓12 g，桂圆 g，党参 15 g，木香 6 g，当归 15 g，炒远志12 g，炙甘草6 g，炒枣仁30 g，柏子仁30 g，知母6 g，黄连6 g，夜交藤30 g，生姜 5 g，大枣 6 g，7 剂水煎服，每日1剂，饭后温服。6月26日复诊，睡眠明显改善，食欲增强，精神好转，体力增加。后遵此方调理月余而康复。

心脾两虚型失眠症状临床较为常见，多发于青年学生、中年知识分子或年老血虚体弱人群，本病多缘于劳逸失调，过劳过逸均致脾虚气弱、运化不健、气血生化乏源、不能上奉于心、心失所养而失眠。或因思虑过度，伤及心肺，心伤则阴血暗耗，神不守舍。如《类证治裁·不寐》说:“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”《景岳全书·不寐》云:“劳倦，思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”选用归脾汤补益心脾，加柏子仁、夜交藤以增强补益心血之力;加少量知母、黄连清心经虚火而除烦。诸药合用，使脾气健运、生化之源充沛、心得所养、神安而寐。

随着社会的转型，气候的变迁和环境的改变，失眠症呈逐年上升之势。失眠虽不属于重症危症，但妨碍人们的正常生活、工作、学习和健康。失眠症病因甚多，类型繁杂，临证治疗应坚持辨证求因、审因论治，发挥中草药优势，同时还要注重心理疏导和生活指导，方能取得较好的疗效。

［1］张永宜.张仲景论治不寐探析［J］.河南中医，2013，33(4):475.

［2］张永宜.张仲景论治不寐探析［J］.河南中医，2013，33(4):476.

［3］杨建宇.国医大师治疗失眠经典医案［M］.河南:中原农民出版社，2013:93.