中国人民解放军第一七四医院急诊医学科，福建 厦门 361003

20例严重外科创伤的急诊与救治体会

龙平

中国人民解放军第一七四医院急诊医学科，福建 厦门 361003

目的探讨临床治疗严重外科创伤的方法和效果，分析外科创伤急诊与急救体系的发展与建设模式，前瞻性研究战伤急救技术。方法选取我院进行抢救的20例心脏大血管外科创伤患者为研究对象，对救治过程的临床资料收集整理并分析。结果14例患者完全康复，在治疗30h后，6例颈总动脉裂伤患者死于DIC。结论心脏大血管损伤常伴有许多并发症，由于在短时间内继发性损伤的链条被启动，使这种原发损伤常导致严重的后果。医院在进行严重创伤急救时较为合理的一体化急救模式是院前急救-急诊手术-EICU。

创伤；急诊；急救

随着机械性致伤因子所导致的严重创伤，例如坠落伤、交通事故伤、各种创伤以及军人在训练中或者在演习中意外伤不断增多[1],我国医院急诊外科工作模式面临着严峻的挑战，严重外科创伤急诊与急救体系的探析已成为一个重要研究课题。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年3月至2014年3月在我院进行就诊治疗的20例心脏、大血管创伤患者为研究对象。运用回顾分析法对这20例患者的发病原因及临床治疗情况进行分析研究，并根据创伤的救治情况，运用前瞻性研究法对战伤的急救模式进行探讨。本组患者均为男性,年龄20～58岁，平均年龄35岁。患者在受伤后至就诊的时间间隔最长28min，最短6min。其中，1例胸被刀刺伤,入院时呼吸困难，血压低，为8/2.66kPa,左心室裂伤，裂伤尺寸约为0.5cm,合并中量血气胸。1例左腹股沟刀刺伤,入院时血压低，为9.32/6.00kPa，左股动脉裂伤，裂伤尺寸达1.5cm。1例右颈部被刀刺伤,颈总动脉严重裂伤，裂伤范围达周径的3/4,合并咽壁穿通伤,入院时已停止呼吸和心跳。

1.2 治疗方法 采用浅静脉切开或深静脉穿刺方式立即对这20例患者进行快速补液和备血。对右胸刀刺伤患者，进行胸腔闭式引流以减小胸腔内气压，送到胸外科手术室进行开胸手术。对左股动脉刀刺伤患者,进行持续压迫以使其止血,送到血管外科手术室进行血管吻合术。对颈总动脉裂伤患者,进行立即压迫使其止血,心肺复苏,采用气管插管呼吸机对其进行辅助通气,23min以后,恢复心跳循环,45min以后血压得以回升，达到10.6/6.63kPa,在急诊抢救室对其实行就地抢救,止血并吻合血管。

2 结果

通过及时抢救,20例患者中，14例患者完全康复，在治疗30h后，6例颈总动脉裂伤患者死于DIC。

3 讨论

心脏和大血管损伤等严重创伤,常常伴有包括急性腹膜炎、血气胸、意识障碍等在内的严重并发症。因大量失血，在较短的时间内，严重原发损伤常致使循环呼吸障碍,因而继发性损伤链条被启动,出现严重的病理生理紊乱。例如肾功能衰竭、严重感染、休克、ARDS和MOSD等。军人的训练伤或者演习中的意外伤亦是如此。若主治医师对其没有足够的认识或者未进行及时的救治抑或未能采取得力的急救措施,常导致严重后果,死亡率高。本研究中，因出血时间较长，6例颈总动脉裂伤患者停止心跳和呼吸,虽然进行了成功的心肺复苏和血管吻合手术,但6例患者仍在受伤后30h，均因DIC而死亡。因此，在进行严重创伤、战伤或多发伤伤情评估时，不但要明确认识原发损伤,而且对继发性损伤的严重后果也要有充分的认识[2]。

严重创伤或多发伤患者的病情变化较快,救治具有时效性，时间就是生命，要求主治医师具有极强的时间观念。在进行救治时，应避免耗时性检查,在进行对生命造成重大威胁的损伤明确时常常依靠体检、病史、胸腹穿刺等一些简便快捷的方法,应实施尽快的医疗干预,病人伤后10min内属于白金时间，应力争在这一时间内对病人进行救命性治疗。在受伤1h内，对其进行确定性医疗干预。对于本次研究的20例严重创伤病人，在急救时均采取了局部止血措施,并进行了包括改善通气、纠正休克等在内的救命性治疗,随后立即采取了确定性手术治疗[3]。 对于训练伤和意外伤，该救治方法也适用。

严重创伤、意外伤、训练伤或多发伤患者不但受到严重的原发性损伤,而且可能发生严重的继发性损伤,在进行急诊时，一方面要采取压迫止血、解除心包填塞、解除呼吸道梗阻等应急措施进行救命性治疗,以使原发损伤得到尽快控制。另一方面要及时采取急诊手术等确定性医疗干预，以使继发性损伤的链条被打断,使危重病人能够顺利康复。

医院救治严重创伤战伤的一个较为合理的一体化急救模式就是院前急救-急诊手术-EICU。首先，进行院前急救，在最短的时间内伤者能得到最基本的生命支持,呼吸循环功能得到有效维持，局部损伤被妥善处理,以上救治有利于生命的维系和器官功能的后期恢复,作为救治严重创伤战伤的第一步,其重要性不言而喻。在受伤后，病人会出现持续加重的病理生理学紊乱,手术麻醉耐受力和治疗效果每况愈下,医疗费用却不断增加。因而，在尽可能短的时间里，应对伤者进行如急诊剖腹止血、急诊开胸心脏按压、大血管转流或吻合、急诊开颅血肿清除等确定性诊断和治疗。在术后，应对伤者进行贯性监护和治疗,以便取得更好的疗效,一定程度上降低病人的医疗费。

4 小结

虽然目前我国多数医院普遍设立有急诊科,但是急诊外科的发展情况却并不乐观。独立的急诊外科专职队伍只存在于小部分大型医院，只有少数医院有胜任严重创伤战伤外科手术救治的能力,一些医院急诊外科力量薄弱,在进行严重创伤和训练伤意外伤等战伤的救治时，几乎完全依靠外科才能进行。因此，具有多处伤和多发伤的严重创伤和战伤患者的治疗效果极其容易因错过最佳救治时机而大打折扣[4]。近年来，一方面创伤和训练中意外伤不断增多，另一方面外科亚专业呈现不断细化的发展趋势,二者矛盾日益突出。急救工作具备时效性，这就要求急诊外科救治能力得到新的提高，同时也须加快工作制度的改善和工作流程的改进，同时要建设强大的急诊外科队伍。只有建设独立自主的严重外科创伤战伤急诊与急救体系,才能从根本上解决严重创伤战伤救治工作中存在的弊端，才能顺应社会发展和医学发展的潮流。

[1]曲成武.浅析严重创伤急救与急诊外科发展模式[J]. 中国实用医药. 2010(08):271.

[2]杨英选,宋立霞,张锦龙,等. 战伤一线救治新理论与新技术及其发展趋势[J]. 临床军医杂志.2011(05)：213-216.

[3]蒋建新，李磊.战伤创伤救治新进展与展望[J]. 解放军医学杂志. 2010(07)：35-38.

[4]耿欣. 提高急诊外科创伤急救水平的探讨[J]. 中国现代药物应用. 2012(15)：121-122.

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1007-8517(2014)17-0069-02

2014.07.28)