张 芯 胡霖霖

（1．黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2．浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

炙甘草汤，亦名复脉汤，出自《伤寒论》。当代医家常用此方治疗病毒性心肌炎（VMC）并取得良好疗效。而论及治疗依据，多仅着眼于VMC与炙甘草汤证临床表现的相关性。然治病必求于本，故笔者通过对VMC与炙甘草汤证在病位、病因、病机等方面诸多相关性的分析，明确炙甘草汤治疗VMC的可行性，并从炙甘草汤的组方特点阐述VMC的治法，为临床治疗该病提供理论依据及有效治疗法则。

1 临床表现相关性

VMC患者约半数于发病前4～7 d有病毒感染前驱症状，如发热、恶寒、咳嗽、乏力等，然后出现心悸、气短、胸痛、呼吸困难等症状［1］。此与伤寒病常规传变下，先出现“发热恶寒”的太阳表证或“无热恶寒”的少阴表证，而后出现“脉结代，心动悸”，在临床表现上是相一致的。

2 病位相关性

中医学对脏腑的认识主要利用观察法，通过直接领悟、取象比类所形成［2］。然而中医对脏腑的认识亦源于解剖实践，其中尤其以对心的认识与现代医学极为接近，如《难经·四十二难》所载“心重十二两，中有七孔三毛，《类经图翼·经络（一）》亦有“心象尖圆，形如莲蕊，其中有窍，多寡不同”等，均与西医解剖之心脏相同，只是藏象理论除对心的形质之脏认识外，又将心的属性扩展到了心系的认识，即包括了心的经络、血脉及所主神明等，如《医学入门·卷一》言“心者……有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心，神者，气血所化……不著色象”，可知“血肉之心”与西医的心脏具有对应性，故中医对“血肉之心”的治疗方剂应用于心脏疾病的治疗是以病位相关性为基础的。

3 病因及流行病学相关性

3．1 VMC的病因及流行病学 流感病毒所致的VMC在各年龄组均可发病，多见于冬春寒冷季节，研究资料表明［3-4］，在病毒感染流行期间，感染人群中VMC的发病率可达5%～15%。

3．2 炙甘草汤证的病因及流行病学 对于炙甘草汤证的流行病学背景即《伤寒论》的成书背景，张仲景在自序中言“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十捻，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”历史上，东汉建安年间疫疠流行，《通鉴》六十五卷在赤壁之战的记载中即指出“时操军众，已有疾疫，初一交战，操军不利”，说明当时疫情波及军中。王叔和在《伤寒例》亦指出 “非其时而有其气，是以一岁之中长幼之病多相似者，此则时行之气也”，时行之气伤人不分长幼，触之即发，故仲景的宗族“其死亡者，三分有二”。因此从疾病的流行性及严重性可知VMC与炙甘草汤证具有病因及流行病学相关性。

4 病理及病机相关性

4．1 VMC的病理及病机认识 VMC心脏外观上表现为色泽苍白，心肌晦暗、无光泽、质地较软，在组织形态学上主要为心肌细胞坏死和间质纤维化。其确切发病机制至今尚未阐明，推测主要为病毒直接侵犯心肌细胞及心肌内小血管，并由后续的免疫机制造成心肌损伤等。

4．2 炙甘草汤证的病机认识 炙甘草汤证 “脉结代、心动悸”，结代者“脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代阴也。得此脈者，必難治。”（178条）成无己认为“此为邪气留结也。脉来动而中止，更来时，脉小数，中有一二至反动者，此即其既止而还来之脉，名曰结阴者是也，是为邪气留结更甚”（《伤寒论辨证广注·卷之五》）。而对于邪气留结的部位，《素问·金匮真言论》有言“脏者为阴，腑者为阳”，同时从“心动悸”可知病变部位属心。又从“代阴”、“结阴”、“邪气留结”、“必难治”等描述与“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静”的结阴表现和“舌上白胎滑者，难治”的严重程度来看，炙甘草汤证当为邪气留结于心之本脏，即邪与血肉之心相结，属脏结重症，故“不可攻也”而寻以补剂治疗。研究表明，VMC的婴幼儿病死率高达40%～50%，这也从另一角度说明了该病的凶险，并与脏结的炙甘草汤证相互印证。《伤寒论述义·卷四》指出患此病者为“素常上焦液乏，而不能任邪者”，故 “邪之所凑，其气必虚”（《素问·平热病论》）当为患病的根本原因。

综上，炙甘草汤证为因虚而邪气与心之血肉相结，与VMC的心脏组织病变，在病理上具有相关性，并且中医学指出虚而邪凑是本病的核心病机，对本病治疗具有指导意义。另外，利用统计学方法对VMC证候特点的分析中也表明了虚证为VMC的主要证型［5-7］。

5 治疗方法的相关性

5．1 VMC的西医治疗 VMC的药物治疗主要针对心力衰竭，而对VMC的治疗在总体上仍然缺乏有效而特异的手段。临床上主要以支持及对症治疗为主［8］。

5．2 炙甘草汤证的治疗 炙甘草汤证主要应针对其虚而邪凑的核心病机进行治疗。一方面，“脉结代，心动悸，是血虚而真气不相续也”（《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》）；另一方面，此为脏结重症，病情急迫，剽劫不能成功，故当“急则缓之”，用炙甘草汤以补益为治疗大法达到缓急、益阴宁血、复脉通心的目的。炙甘草汤组成为炙甘草四两、生姜三两、桂枝三两、人参二两、生地黄一斤、阿胶二两、麦冬半升、麻子仁半升、大枣十二枚，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內胶烊消尽，温服一升，日三服。此方重用生地、阿胶、炙甘草、大枣，大剂补血为君，而臣以人参、麦冬益气增液，以润经隧而复脉，和其气机而去结代。又必佐以桂枝通阳祛风，助参、麦益无形之气，以扩充有形之血。使以姜枣调卫和营，以导血之流。其中所用生地为鲜生地，其味甘寒，大量应用恐致腹泻，故以清酒七升以缓寒性，更增入血、通血脉之功。现代药理研究也表明，甘草具有肾上腺皮质激素样作用，可保护机体提高应激条件下适应性；地黄具有一定免疫抑制及强心作用，大量应用可扩张肾血管及发挥利尿作用。

由上可见，现代医学对VMC发病机制仍未阐明，并且无有效抗病毒药物，主要以支持疗法为主，这与炙甘草汤以补为主的治疗法则相一致，相关药物所具有的强心、利尿、激素样等作用，也进一步从现代药理学角度阐述了炙甘草汤治疗VMC的部分作用机制。

6 补法治疗VMC

炙甘草汤证与VMC在病因、病机、临床表现及治疗方法等方面均具有相关性，故用炙甘草汤治疗VMC具有相应理论依据。炙甘草汤为以补虚为大法的 “滋阴补血，益气复脉之第一良方”（《重订通俗伤寒论·第二章》），多名医者在应用炙甘草汤治疗VMC的临床观察中均取得满意疗效［9-10］。然善用经方者，深知其理，虽不用原方，但取之以法，在治疗VMC中同样可取得较好疗效［11-14］。莫晓飞等在对VMC中医用药规律文献研究中发现，补虚药使用频率：甘草62．99%、黄芪52．20%、麦冬40．61%、人参40．35%、当归 38．67%、桂枝36．19%、五味子 32．58%、党参 28．59%、白术 24．86%，说明补虚药在VMC治疗中的重要性，并提示气阴两虚为VMC的常见中医证型，也说明VMC以虚为本的发病特点，补法治疗VMC正是切中病机从而达到较好疗效［15］。

综上所述，通过对炙甘草汤证与VMC的相关性分析，可知两者在病因、病理、临床表现等方面均具有相关性，应用炙甘草汤治疗VMC具有较强的理论依据，这与炙甘草汤治疗VMC取得较好临床疗效得以相互印证。善用经方者，求之以理，取之以法，炙甘草汤为补法治疗VMC的代表方剂，现代医家依据此法而应用不同的补益剂治疗VMC均取得较好疗效，同时VMC的中医证候学特点也为补法在VMC治疗中的重要性提供了佐证。因此，治疗VMC不可妄用清热解毒等攻伐之品，如此逆治则虚其虚，病益笃重，而当究病之缓急，补其虚损，使正气来复，阴阳和调，邪气自祛。

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