● 王亚晗 王兴臣



经方合用治疗皲裂性湿疹验案1例※

● 王亚晗1王兴臣2

六经辨证乃仲景《伤寒论》之精华，本验案从疡病病机及少阴经病欲解时出发，着眼于少阴热化及少阴气郁之病症，以黄连阿胶汤合用四逆汤治疗皲裂性湿疹，紧扣方证相应之精要而获桴鼓之效。

皲裂性湿疹 少阴病 黄连阿胶汤 四逆汤 方证辨证

1 病案

2014年2月4日一诊：患者男性，14岁。患者以“双手、小腿、足踝呈对称性皮损12天，加重1周”前来就诊。症状起自同年1月23日(大寒后2日)，无明显诱因发病，皮损以水疱发起，直径约1厘米，疱壁紧张，破损后流淡黄色半透明液体，可见底部潮红，2～3天后破损处可见脱皮，轻度肥厚，干燥皲裂，触之皮温发凉。发病期间患者每至23点～24点自觉手足心自发性发热、作痒以致难以入睡，但触之皮温仍不高，每次持续10余分钟自行缓解。曾于多家医院就诊，未见明显化验结果异常，局部病灶外用派瑞松、尿素软膏等药物未见好转。患者体胖，发育正常，平素畏热喜凉，虽冬季仍需吹风扇降温才可入睡，且口大渴，喜冷饮。发病以来饮食尚可，常感周身燥热难以入睡。查体见舌红少苔，脉沉、弦、细。考虑为皲裂性湿疹。辨证：气郁化火，阴虚内热。治法：养阴清热，透阳解郁。以黄连阿胶汤合四逆散处之：黄连12g，阿胶12g，黄芩6g，芍药9g，鸡子黄1枚，柴胡6g，甘草(炙)6g，枳实6g。水煎服，7剂。并严格嘱予病人鸡子黄的取用方法：将带壳生鸡蛋1枚经沸水冲泡，蛋清自然凝固，剥开蛋壳及蛋清，将液体状蛋黄倒入煎煮好的汤药(冷却至触之微热即可)中，使其缓慢凝固，切不可将其与诸药物同煎煮成蛋花。

2014年2月12日二诊：患者诉1周来未见新发湿疹，服药5剂后即见原有皮损处干燥皲裂及脱皮现象完全消失，皮肤平坦，仅见愈合后红色斑痕。夜间手足心热症状消失，仍有轻度作痒，基本不影响睡眠。患者仍觉口渴喜冷饮，但周身燥热症状缓解。查体见舌红，苔剥脱症状减轻，脉沉细。上方获效，考虑患者已无弦相之脉，原方基础上予柴胡量减半，加用白薇12g，玄参9g。

2014年2月24日患者母亲来门诊就医，谓其前药尽剂而愈。

2 讨论

《黄帝内经·素问·至真要大论第七十四》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”是为“病机十九条”之一。“痒，疡也。”(《说文解字》)包括痈疽、疔、疖、丹毒等。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“痈疽原是火毒生，经络阻滞气血凝。”金元医家刘完素于《素问玄机原病式》首将其改为“诸痛痒疮，皆属于心火。”《诸病源候论》曰：“风瘙痒候，此皆游风在于皮肤，......遇热则瘙痒”，故火动则生风，痒症仍不离火热。《四圣心源·六气解》曰：“热者，少阴君火之所化也。在天为热，在地为火，在人为心。”可见历代医家多从少阴心肾之火热亢盛概括疡之病机。

《素问·六节藏象论篇》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”《伤寒论》以六经辨证为纲，病分三阳、三阴经，其欲解时各有差别。通观六经病欲解时，可知时异治异，时同治同。[1]此案患者“每至23点～24点自觉手足心自发性发热、作痒以至难以入睡”，而《伤寒论》291条有云：“少阴病，欲解时，从子至寅上。”子、丑、寅三个时辰，即现代23时至次日5时这段时间。[2]六经病皆有欲解时，多在该经主气之时，得旺气而解。本条不解于阴盛之时，而解于子、丑、寅阳气生长之时，缘于阳长则阴消，阳进则阴退。少阴病多为心肾阳衰之证，阴寒得阳生之气，有利于发热、瘙痒症状消除，故本病可断属少阴经病。

黄连阿胶汤出自《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此条文论述少阴热化证。肾主水，内寓元阴元阳，若肾阴亏虚，阴虚生内热，而邪从热化，可出现一派里虚热证。[3]详思其病机，可推临症既可表现为如条文所述心烦失眠，又可因阴血耗伤，无以濡润而发干燥、瘙痒、红斑等皮肤疾病。四逆散见于《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”《注解伤寒论》释其为“四逆散以散传阴之热也。”本证因少阴气郁，阳遏于里，不得布达所致。以四肢逆冷为主要临床表现。患者畏热喜凉，燥热难眠，实为阳郁不伸，虽能生热，四肢皮温触之却凉。又见肝气郁结之弦脉，故知阳邪未尽而传入少阴，内有结热，枢机不畅。所以当平调兼顾为治。方中柴胡疏肝利胆，透达阳郁；枳实降胃导滞，行气散结。二者一升一降，运转枢机，透达阳气。

中医能否取效，方证对应很重要。昔经方大师胡希恕云：“方证辨证是辨证的尖端。”先辨伤寒六经，继辨方证，可使方证辨证更具客观性，从而效如桴鼓。[4]恰如本案少阴经病之表现，既可以是心烦失眠，也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑，甚或是邪热内郁之四肢厥逆。表象症候虽多样，而内在病机一致，即能收效矣。

[1]董润之.从伤寒六经欲解时看中医与时间的关系[J].辽宁中医药，2007,34(6):744.

[2]于 峥,陈春娥，张宇鹏，等.《伤寒论》六经病欲解时考释[J].陕西中医，2008,8(11):1553.

[3]徐重明,汪自源.栀子豉汤与黄连阿胶汤方治评析[J].江西中医药，2007,38(292):19.

[4]赵厚睿.方证辨证临床应用举隅[J].吉林中医药，2009,29(3):231.

中医典故

李时珍解释鸡屎丸子救子

明朝时，江西湖口县附近的一个小镇上有个姓刘的郎中，他见自己儿子身体瘦弱，就开了人参、燕窝等补药，叫家人煎给儿子喝。不料，儿子吃了补药后，反倒落得全身浮肿。

老刘慌了神，赶快请了个走方郎中来为儿子治病。那走方的游医原是个“冒牌货”，压根就不懂医道，怎能治好这种疑难杂症呢？他心中一急，便假装上茅厕，想办法怎么来蒙混过关。蹲在茅坑里，他忽然来了灵感，把一撮泥土拌上一摊稀鸡屎，搓成几粒丸子，要病孩服下。第二天，病孩的疾病竟然被他好了。老刘非常高兴，立即大摆酒席，宴请游医。席间，老刘再三恳请游医公开那个“秘方”。游医没法子，只好对他实话实说。老刘听后大惊。鸡屎丸子何以能治好儿子的病呢？他百思不得其解。

几天后，名医李时珍行医来到这个小镇。老刘连忙把名医请进家门，虚心向他请教鸡屎丸子治病的道理。李时珍经过详细询问之后，沉思片刻，推断说：“令公子浑身浮肿，八成是中毒了。中毒的原因则可能是药中混入了有毒的虫子，那毒虫很有可能是一条大蜈蚣;而鸡屎却能解五毒，茅厕里的泥土沾有人尿，亦有解毒作用。所以，鸡屎丸子能治好令公子的中毒症，也就不足为怪了。”

老刘听了，半信半疑。于是，他去查看倒在屋旁的药渣。果然，他在药渣中找到一条被煮死的大蜈蚣。老刘对李时珍的料事如神，十分佩服。后来，他逢人就夸李时珍医道高超。

山东中医药科技发展计划重点项目(No.2013Z003-4)

1.山东中医药大学2008级七年制硕士研究生(250014)；2.山东中医药大学第二附属医院神经内科(250001)