● 陈珍真 甘慧娟

论《伤寒论》少阴病误汗

● 陈珍真 甘慧娟▲

少阴病多发于外感病后期，病位多在心、肾两脏，病情危重，为全身性里虚证。所以正确诊断、治疗该阶段疾病对于避免病情进一步发展起到至关重要的作用。本文从少阴病禁汗之原理、误汗之原因，针对少阴病误汗变证后的处理，及如何避免此类误诊、误治等方面入手来共同探讨少阴病误汗，为临床诊断治疗相关疾病奠定基础。

《伤寒论》 少阴病 误汗

汗法为《伤寒论》中常用的治疗方法，是一种通过药物或者热力的作用，使人体腠理开泄，汗液于外，而驱邪于外，临床多以治疗外感疾病。但汗法对于少阴病的治疗却存在很多弊端，如果辨证、治疗失误可致病情进一步发展甚至危及生命。《伤寒论》中便有针对少阴病误汗的相关探讨。

1 “少阴病不可发汗”的相关分析

“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”少阴以阳气为重，仲景以脉“微”提示少阴阳虚；白天应阳气用事，当阳气不能养神时则欲寐[1]。本病证阶段是六经病变的后期阶段，出现心肾亏虚，全身阴阳衰惫，无力抗邪，病情危重。汗法是少阴病的治疗禁忌，误汗之变证很多，例如284、285、286条文就体现出少阴内寒，再发其汗易致阳亏于内[2]。

1.1 以脉测证阐述少阴病不可发汗 条文285条：“少阴病，脉细沉数，病在里，不可发汗。”“脉细沉数”既可主少阴寒证，也可主少阴热证。若为少阴热化证，脉沉示病位在里，细可为阴虚，数多为有热，治疗上理应育阴清热切不可发汗，误汗可致伤阴动血之虞；若为少阴寒化证，脉细而可见数，无力欲散，甚至一息七、八至，多为心肾两虚为甚，乃虚阳上亢之象，若此时误发其汗，则可导致亡阳之变证。“病为在里，不可发汗”提示少阴病其病为里，里证不可发汗，发汗伤及正气助长邪气，致伤阴动血、亡阳之变证。条文286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”少阴病，阳气虚则脉微，发汗可致亡阳之变。阴血虚则尺脉弱涩，不可攻下、发汗，否则可致阴竭。

1.2 少阴病“寒化证”误汗易致阴亏于内 《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗”，所谓亢盛之阳内迫，阴液躁动外出而为汗。根据条文284条：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也”，说明误用火法强发少阴之汗可致津液耗损之变证。少阴咳而下利分寒化与热化两种。寒化者，阳虚阴盛，水寒之气上逆作咳，下迫则泻利；热化者，为阴虚火旺，水热互结，上犯于肺，则作咳逆，肾气化不利，水气反渗大肠，故而下利。少阴病为心、肾两经之病变，且“汗为心之液”，以火热之法强发其汗，致心阴被劫、心神被扰则发谵语；津液被伤，故小便涩少艰难。

1.3 少阴病误汗易致“下厥上竭”之变证 条文294条：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。”但厥无汗，为阴盛阳衰，阳气不达四末所致四肢厥冷。治当回阳救逆，不可发汗。临床上医者易将这种寒证当成实寒证来进行处理，用辛温解表之法发其汗，导致阳气更虚的误诊、误治。强发其汗有动血竭阴之虞，出现阳气衰于下的“下厥”，阴血从口鼻眼目外出而枯涸的“上竭”危象。

2 少阴病误汗变证处理

根据条文284条，少阴主肾，而肾主水，少阴受邪，则不能主水，上攻则咳，下攻则利。咳而下利，若为阴盛阳虚兼有水气者，治宜真武汤温阳利水；若为阴虚有热兼有水气者，治宜猪苓汤清热滋阴利水。今强发少阴汗，伤其津液，热扰心神出现谵语，津液内竭小便难。欲救其阴，可择予白虎、猪苓二汤。

根据条文294条，少阴病，心肾阳虚，法当回阳救逆，切不可发汗，即便兼有表证也应用解表温经之法，方用麻黄细辛附子汤之类。误用汗法而出现“下厥上竭”之证，属病情危重阶段，对此不同医家各执己见，清初钱塘医派张锡驹指出此证为伤冲、任二脉，动胸中之血。晚清医家陈念祖乃从少阴本经而论，认为少阴之脉循喉咙夹舌本，出目系，或从口鼻或从目出，是名下厥上竭，为难治。金代医家成无己认为，厥而无汗是热行于里，出血是热迫血行，认为少阴病也有实热证未免失当，并指出本证并非不治之证，可予以汤剂景岳六味回阳饮治疗，或者可灸太溪、三阴交、涌泉等穴。

3 应该如何避免少阴病误汗

3.1 提高收集四诊资料的能力 四诊资料是否收集完善对辨证论治的准确性至关重要，这要求医者具有扎实的诊断基础、掌握四诊要领、收集阴性症状以及临证变通的能力。对于避免少阴病的误诊，应深刻理解少阴病以“脉微细，但欲寐”为提纲所体现出的心肾阳虚，阴阳俱虚的病理变化。因体质因素和外邪性质的不同，可以出现从阴化寒和从阳化热，若为少阴寒化证，此为心肾阳虚，阴寒内盛，所以除提纲外患者还可以表现出恶寒、身倦、呕吐、下利清谷、四肢厥逆、小便清白、舌淡苔白等症。肾内寄元阳，决定着一身阳气的盛衰，决定患者的死生，病情的预后，阳复者生，阳亡者死[3]。治疗上宜温经散寒、回阳救逆，以四逆汤为代表方。若为少阴热化证，多为肾阴虚于下，心火亢于上，因而患者可见心烦不眠而精神疲惫、舌红、脉细数等证，此宜育阴清热，以黄连阿胶汤为代表方。

3.2 正确辨别少阴兼表证 少阴病为里虚寒证，一般为无热恶寒，今少阴病见发热，一些医家误以为乃太阳病，遂发其汗，乃为误诊、误治。但由脉证可知，脉不浮反沉，说明病在里为少阴里虚证，脉证合参，可知本证应属少阴阳虚兼太阳表证。兼有表证患者可表现出无汗、恶寒、头痛等症。对于表里同病者，当视其轻重缓急，确定表里先后治则。又根据条文无下利清谷、手足厥冷等症，说明阳虚未甚。而“反发热”说明表证明显，所以治疗上应表里同治，予麻黄细辛附子汤温经通里解表。

3.3 以脉示禁是少阴病常见的辨证方法 在少阴病之中，脉沉、细、弱、微乃为顺，为有正复邪衰之候；而脉洪、浮、数、实者则为逆，表示正衰邪未退，所谓至虚乃有盛候。临床上除了要注意区分脉症真假，参考脉象表现进行分析，还要根据病情发展阶段不同而区别对待，出现部分相同的症状，但理法方药可能大不一样，不能只偏执地根据其脉或者某些症状独断其病证，当病证结合、四诊合参，方可明确治疗方案，避免误诊误治。

4 总结

通过分析可知少阴病禁用汗法的原则主要有二点：一是保护阳气、荣气，以防汗出伤阳损荣；二是邪非在表，为汗法所不宜[4]。少阴病病情危重，诊断治疗上要求医者具有严谨的辨证思维，分清虚实、明辨六经防止因诊断错误导致的误治而出现不可逆转的局面。《伤寒论》明确指出少阴病，无论阴盛阳虚亦或是阴虚阳热均不可予以发汗法，即便为少阴病兼表证也只应用解表温经之法，不可妄用汗法，否则致正气大伤、邪气内陷，出现“咳而下利”“谵语”“小便难”或“下厥上竭”，都是少阴病之严重变证，均为难治。少阴病误汗后的变证，虽为诸多误治变证中的一类，但体现正确诊断治疗之重要性。诊断是辨证治疗的基础，而正确治疗是诊断的目的，也是检验诊断结果是否正确无误的重要依据。

[1]黄 琰，何 可.从少阴下利解析少阴阳虚转变[J].中国中医药信息杂志，2015，22(5)：101-102.

[3]陈炯华，王永炎，谢雁鸣，等.从药物警戒观谈《伤寒论》误汗及汗法禁忌[J].江苏中医药，2009，41(9)：63-64.

[2]吴静珠，陈宁勇，史喜苗.论《伤寒论》中汗法伤阳[J].长春中医药大学学报，2015，31(1)：3-5.

[5]徐西中.《伤寒论》汗法禁忌探讨[J].中医研究，2003，23(4)：8-9.

福建中医药大学中医证研究基地(350122)

▲通讯作者 甘慧娟，女，医学博士，教授。研究方向：中医证的研究。E-mail：hjganzz@126.com