王静 任丽辉 孙德华

·中医中药·

中医对慢性咳嗽的六经辨证认识

王静 任丽辉 孙德华

慢性咳嗽为临床常见病 , 按传统分为外感咳嗽与内伤咳嗽 , 当前临床治疗常用脏腑辨证 ,而六经辨证治疗咳嗽也有特色。本文论述了六经辨证在论治咳嗽的应用 , 阐释太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病以及厥阴病六经病咳嗽的临床症状特点、与他经合病规律以及依据六经辨证指导下经方在治疗咳嗽中的应用。

慢性咳嗽 ；六经辨证；主要病机

慢性咳嗽是近 30 余年提出的概念 , 在祖国医学领域笼统称为“咳嗽”, 或进一步称为“久咳”、“久嗽”。中医是强调辨证论治的 , 因此作者在讨论中医学对“慢性咳嗽”时可以参照前人对“咳嗽”的论述。

1 中医经典对咳嗽论述

中医对咳嗽的论述最早见于《内经》, 如《素问五脏生成篇》：“咳嗽上气 , 厥在胸中 , 过在手阳明、太阴。”《素问玉机真脏论》：“弗治 , 病入舍肺 , 名曰肺痹 , 发咳上气。”对咳嗽的病因 , 《素问·咳论》提出了“五脏六腑皆令人咳”和“聚于胃、关于肺”的论断。《金匮要略》有《肺痿肺痈咳嗽上气病》和《痰饮咳嗽病》两篇对咳嗽一症专门论述 , 张仲景将“痰饮”作为咳嗽病机重点阐释 , 提出“病痰饮者当以温药和之”、“脉偏弦者 , 饮也”等论断 , 并出现了甘草干姜汤、苓甘五味姜辛汤、麦门冬汤、厚朴麻黄汤等诸多名方。《诸病源候论》提出十咳论 , 在病机上着重论述“肺感于寒 , 微者成咳嗽”、“咳嗽上气者 , 肺气有余也”、“久咳嗽上气者 , 是肺气虚极 ,风邪停滞 , 故使其病积年累月”等 , 基本上包含了各种虚实因素 , 是后世外感内伤论治的滥觞。张景岳在《景岳全书·咳嗽》中明确将咳嗽分为外感与内伤两大类。清喻昌在《医门法律》论述了燥邪为病及伤肺出现咳嗽的病证。

2 慢性咳嗽与六经辨证

2. 1 慢性咳嗽与太阳病 外邪袭表 , 正气向外、向上抵抗驱邪 , 导致肺气不降是形成太阳病咳嗽的主要病机 , 故仲景在治疗太阳病咳嗽时所用麻杏石甘汤、桂枝加厚朴杏子汤、厚朴麻黄汤 , 在发表的过程中加入杏仁、厚朴等肃降肺气的药物 , 使外邪散而肺气降。若外邪袭表 , 正气不足 , 表现为自汗、恶风、脉缓弱为桂枝汤证 ；若正气尚足 , 表现为恶寒、无汗、脉浮紧有力则为麻黄汤证；若郁久而化热 , 表现为无汗、烦躁则为大青龙汤证、麻杏石甘汤证 ；内生水饮 , 阻遏气机 ,表现为咳嗽、泡沫痰、水滑舌、脉弦则为小青龙汤证, 《伤寒杂病论》辨太阳病脉证第 40 条 ：“伤寒表不解 , 心下有水气 , 干呕 , 发热而咳 , 或渴 , 或利 , 或噎 , 或小便不利、少腹满 ,或喘者 , 小青龙汤主之。”第 41 条 ：“伤寒 , 心下有水气 , 咳而微喘 , 发热不渴……小青龙汤主之。”

2. 2 慢性咳嗽与阳明病 “阳明之为病 , 胃家实是也”, 一说“胃家实”当作“胃家寒”。不管二者孰是孰非 , 总之 , 阳明病机或火气炎上 , 或食积、宿便阻滞 , 或内生寒饮 , 导致气机不降 , 而产生的病证 , 这与咳嗽肺气不降相一致的。《伤寒杂病论》辨阳明病脉证第 197 条云 ：“阳明病 , 反无汗 , 而小便利 , 二三日呕而咳 , 手足厥者 , 必苦头痛。若不咳不呕 ,手足不厥者 , 头不痛。”无汗且小便利提示本条为阳明寒证 ,“呕而咳”提示阳明不降 , 气机反升 , 久之必苦头痛 , 即是吴茱萸汤证。若不呕不咳 , 说明气机无上冲之象 , 一般不会出现头痛。第 198 条 ：“阳明病 , 但头眩 , 不恶寒 , 故能食而咳 ,其人咽必痛 ；苦不咳者 , 咽不痛”亦是此意。

2. 3 慢性咳嗽咳嗽与少阳病 少阳又称为“少火”、“游部”,充斥于表里之间 , 流布于三焦上下 , 生发活动 , 少阳为病即是少阳被郁 , 郁久则化热化火 , 上扰于肺 , 则出现咳嗽。《伤寒杂病论》辨少阳病脉证第 96 条 ：“伤寒五六日 , 中风 , 往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕 , 或渴 , 或腹中痛 , 或胁下痞硬 , 或心下悸、小便不利 ,或不渴、身有微热 , 或咳者 , 小柴胡汤主之。”慢性咳嗽病人常出现咳嗽时两胁疼痛、纳差与柴胡证所说“胸胁苦闷”、“默默不欲饮食”相吻合。

2. 4 慢性咳嗽与太阴病 太阴病篇、厥阴篇中没有出现咳嗽 , 但作者认为这并不能说明太阴、厥阴无咳嗽。太阴以阳气虚衰 , 运化失职 , 寒湿内盛为主要病机 , 如上面提及第 197条 , 也可以认为是太阴咳嗽 , 由于咳嗽存在气机不降 , 故将其定为阳明寒证。

2. 5 慢性咳嗽与少阴病 少阴为水火之宅 , 内有真阴、真阳。若真阴亏虚 , 则阳气不得下潜入阴 , 扰于外即为咳嗽。《伤寒杂病论》辨少阴病脉证第 319 条云 ：“少阴病 , 下利六七日 ,咳而呕渴 , 心烦不得眠者 , 猪苓汤主之。”本条为水气为患 ,阻气机不降 , 出现“咳而呕渴 , 心烦不得眠”, 以猪苓、茯苓、泽泻、滑石利湿 , 以阿胶敛降气机。第 284 条告诫曰：“少阴病 ,咳而下利谵语者 , 被火气劫故也。小便必难 , 以强责少阴汗也。”少阴病 , 阴阳俱不足 , 出现咳嗽、下利、谵语 , 是用烧针之类的火法迫汗 , 致气血升腾 , 故谵语 ；火气伤气耗阴 ,故小便必难。若真阳亏虚 , 内生水饮 , 阻碍阳气下行 , 重则阳气大亏 , 虚浮与外 , 不得敛降 , 出现咳嗽。第 316 条云：“少阴病 , 二三日不已 , 至四五日 , 腹痛 , 小便不利 , 四肢沉重疼痛 , 自下利者 , 此为有水气。其人或咳 , 或小便利 , 或下利 ,或呕者 , 真武汤主之。”此为阳虚而水泛 , 水气流行 , 出现咳嗽、小便清长、大便稀溏、腹痛、周身沉重疼痛 , 故附子温振阳气 , 白术健脾化饮 , 白芍、茯苓潜阳利水 , 生姜散寒化饮。

2. 6 慢性咳嗽与厥阴病 厥阴为阳气由阴出阳 , 阳气尚不充盛且存有阻遏 , 故出现“消渴”、“气上撞心”、“心中疼热”、“下利”等症。主方为乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤。厥阴咳嗽原文也未提及 , 但只要把握真阳不足、阳气阻遏、寒热错杂病机即可 , 另外 ,在厥阴篇提纲证“气上撞心”也可以认为是咳嗽的另一种体现。《临证指南医案》载 ：“石气左升 , 腹膨 , 呕吐涎沫黄水 ,吞酸 , 暴咳不已。是肝逆乘胃射肺 , 致坐不得卧。(肝犯胃肺 )安胃丸三钱”安胃丸即是乌梅丸化裁而来 , 由乌梅、川椒、桂枝、附子、干姜、黄连、黄柏、川楝子、青皮、陈皮、白芍、人参组成。乌梅丸治疗支气管哮喘方面已有报道 , 但在慢性咳嗽方面报道较少。

在慢性咳嗽与六经辨证中容易出现两个误区：①将慢性咳嗽与内伤咳嗽的概念混淆。对于咳嗽的辨证论治 , 历代医家及现行中医学教材习惯先辨内伤外感 , 再辨证候虚实 , 外感分风寒、风热、风燥 , 内伤则痰湿、痰热、肝火、阴虚。外感咳嗽 , 起病急 , 病程短 ；内伤咳嗽病程长 , 反复发作 , 迁延不愈 , 因此很容易将慢性咳嗽与内伤咳嗽混为一谈。慢性咳嗽虽然符合病程较长、反复发作、迁延不愈的特点 , 但中医的特点的辨证论治 , 见是证而用是药。②认为《伤寒论》六经辨证只用于指导外感咳嗽的辨证论治 , 而不能用于内伤咳嗽的辨治。柯韵伯在《伤寒来苏集》中称：“观仲景独于太阳篇 , 别其名曰伤寒、曰中风、曰中暑、曰温病、曰湿痹 ,而他经不复分者 , 则一隅之举 , 可以寻其一贯之理也。其他结胸、脏结、阳结、阴结、瘀热发黄、热入血室、谵语如狂等证 , 或因伤寒、或非伤寒 , 纷至杂沓之中 , 正可思伤寒杂病合论之旨矣。盖伤寒之外皆杂病 , 病名多端 , 不可以数计 ,故立六经而分司之；伤寒之中最多杂病 , 内外夹杂 , 虚实互呈 ,故将伤寒杂病而合参之。”因此用《伤寒论》六经辨证体系来指导慢性咳嗽的辨证论治 , 是对脏腑辨证的羽翼。

Syndrome differentiation of six-meridians in chronic cough

WANG Jing, REN Li-hui, SUN De-hua. Qingdao Haici Medical Group, Qingdao 266033, China

Chronic cough is a common disease, which is often divided into exogenous cough and endogenous cough. Viscera syndrome differentiation is commonly used in treating cough, however syndrome differentiation of the six meridians in treating cough also has its characteristic. Clinical characteristics, laws of simultaneous onset, therapeutic method and classical prescription about syndrome differentiation of the six meridians in cough are expounded in this paper.

Chronic cough; Six-meridians syndrome differentiation; Main pathogenesis

2014-04-17］

266033 青岛市海慈医疗集团儿一科 (王静 )；平度中医院儿科 (任丽辉 )；青岛海慈医疗集团神经内科 (孙德华 )