江金霞，喻闽凤

外感发热是儿科的常见病证，几乎占据了儿科常见病例的大部分。由于小儿“脏腑娇嫩，形气未充”、五脏六腑“成而未全，全而未壮”等生理特点，决定了小儿易感受外邪。风为百病之长，小儿肺常不足，尤其在气候变换，寒热失常时，小儿的这些生理特点决定了其更容易感受外邪。喻闽凤医学博士、第三批全国优秀中医临床人才、硕士生导师、主任中医师在长期的临床实践中，善用中医综合疗法治疗小儿外感发热。现将方法归纳如下。

1 喻闽凤教授治疗外感发热的学术思想

对于儿童外感发热的治疗，喻教授认为外感发热的特点是从外感邪，发病迅速。在临床实践中积累了丰富的经验，有外治法和内治法两类。外治法主要包括药浴、推拿、针灸、耳尖放血。内治法主要采用小柴胡汤、柴胡加桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。当病邪较轻，病位较浅，邪在肌表如患儿虽有发热，但是精神状态尚可的情况下，根据患儿感邪的性质采取药浴和推拿。当热势较高，体温≥39 ℃时，采用耳尖放血。当病程较长，患儿仍有发热时，采取针刺左阳池、中脘、身柱、肺腧内侧(或放血)、滑肉门、外陵上述穴位。当病邪较重，病情变化较快时，则依据患儿的实际情况除了采用上述外治法退热外，并采用不同的方药：如发热伴有呕吐、咽喉肿痛的患儿选用小柴胡汤加银花、连翘、生石膏；对于发热伴有四肢关节酸痛的患儿选用柴胡加桂枝汤；对于发热时间长、热势高、伴有惊惕、俨语等以神志症状突出的患儿选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

1.1 中医外治法

1.1.1 药浴 采用中药饮片直接倒入100 ℃开水中，用毛巾盖住浴盆，防止药物挥发。待水温控制好后，直接沐浴。

辨清外感发热的性质，灵活选用不同性质的药物、水温、沐浴时间以及汗出情况。偏寒偏虚者，水温不宜过高，控制在35 ℃以下，沐浴时间短，以不超过10 min为佳。汗出不宜过多，以微微汗出为佳；反之，辨证偏热偏实者，水温稍高，保持水温35 ℃以上，沐浴时间稍长，以半小时以上为佳，使得邪气随汗出而解。方用：荆芥、防风、柴胡、连翘各20 g，薄荷10 g；方中荆芥、防风性温，祛风解表；柴胡性微寒，疏散风热；薄荷性凉，发散风热；连翘性微寒，清热解毒，疏散风热，清气分热。

1.1.2 推拿 推三关，推六腑，清天河水，推脊各300～500次，三关属手太阴肺经分布部位，六腑属手少阴心经分布部位；天河水属手厥阴心包经分布部位；三者合用，能开腠理，清热救阴，引水克火[1]。外邪侵犯机体时，首犯太阳经，脊柱属于足太阳膀胱经分布部位，采用上述药汁推拿，使得药物直达病邪所在经络，达到发汗解表，疏通腠理。中药外浴配合推拿不但增加了给药途径，而且患儿依从性高，无痛苦，易于接受。通过外用药物的熏洗与推拿，使表邪随汗而解，截断病程，迅速痊愈。

1.1.3 寻找热的本源，采取针灸治疗 选穴：左阳池、中脘、身柱、肺腧内侧(或放血)、滑肉门、外陵。

1.1.3.1 左阳池、中脘选穴依据 人体一身之气的平衡，少阳之枢和中焦之枢发挥极其重要的作用。阳池穴为手少阳三焦经的原穴，针之能疏利三焦而发挥少阳枢机之用；中脘当上中下三脘的中点，取之能调中焦脾胃之气机而发挥升降之功。原穴乃脏腑的原气经过和留止的部位，故选用阳池穴可调三焦之原气。少阳主枢，刺阳池可开少阳之枢机。又“三焦者，水谷之道路”(《难经·三十一难》)，少阳属相火，故针阳池可以调三焦之水火，水火调，则热自降，水自升。肝胆之气从左升发，肺气从右肃降。故选左阳池促进肝胆之气的升发。“阳气者，从手上行至头，而下行至足”“阳病者，上行极而下”(《素问·太阴阳明论》)。因此针刺左阳池穴不但不会因木气升发而使患儿的体温升高，反而因三焦疏利而下降。另配伍中脘以调和脾胃，土者主四象，土枢则木、火、金、水自调。

1.1.3.2 身柱、肺腧内侧选穴依据 《素问·刺热病论篇》“三椎下间主胸中热”，故针刺身柱以泄肺热。风为百病之长，“风邪从风门侵入人体，经过第一行而入膈俞，从此入肝、脾、肾，出于腹，现于滑肉门[2]。”上句的“第一行”日本汉方医学家泽田健认为，背部有三行，背部第一行在督脉外五分处，内脏有热的时候，即从背部第一行出。针刺双侧肺俞穴内侧或点刺肺俞穴内侧放血，可以给肺热以出路。

1.1.3.3 滑肉门、外陵选穴依据 滑肉门是人体阳部的主穴，也是邪气出去的通道。针对肺炎等发热的患儿，发热时针刺滑肉门引邪外出。足阳明胃经在腹部的滑肉门、外陵穴，薄氏将其四穴合称为“腹四关”，针刺双侧滑肉门、外陵穴能将脏腑之气布输到四肢之“关”，调节全身气血运行，使全身气血平衡。

1.1.4 耳尖放血 针对高热的患儿，采用耳尖放血，当患儿体温≥39.0 ℃时，针刺双侧耳尖。耳尖为三阳经脉所过之处，具有发汗、镇静、泄热的作用。

中药药浴、推拿、针灸外治法在治疗外感发热的疾病中，能使体温平稳下降。相比西医采用的解热镇痛抗炎药退热所导致的大汗淋漓(伤津耗气)来说，患儿和家属都更容易接受，而且避免了西药对肝肾功能的损害等药物的不良反应。这样的退热过程温和，不易反弹。

1.2 辨清病机灵活选用经方

1.2.1 小柴胡汤加减治疗外感发热 针对发热伴有呕吐、咽喉肿痛的患儿，选用小柴胡汤加银花、连翘、生石膏；患儿出现呕吐，提示邪已入少阳。机体抗邪力不足，若用汗法、吐法不能祛除邪气，反而会耗伤正气，故选用小柴胡汤和解少阳半表半里之枢机。加用银花、连翘轻宜疏散上焦温热之邪所导致的患儿咽喉肿痛，生石膏兼顾清泄里热所致的口渴或者烦躁。

1.2.2 柴胡桂枝汤治疗外感发热 对于发热伴有四肢关节酸痛的患儿，选用柴胡加桂枝汤。患儿发热时间长，邪气虽已传至少阳，但仍有发热，说明太阳之邪未解，四肢关节疼痛明显，说明太阳之邪较重。此时，少阳与太阳并病，而少阳病禁汗，则于小柴胡汤疏解少阳之邪的基础上加上桂枝汤解肌、调和营卫，方中桂枝通利经脉，缓急止痛。使得机体表里上下气血达到平衡，发热随证而解。

1.2.3 柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗外感发热 对于发热时间长，热势较高，伴有惊惕、俨语等以神志症状突出的患儿选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。外感发热，首先侵犯太阳经脉，由于发热时间较长，小儿病情变化迅速，易传至少阳经，邪在少阳，少阳枢机不利易影响阳明，邪气郁而化火，在手少阳则表现为三焦气化不畅而现小便不利，在足少阳则出现胆郁化火之口苦，足少阳胆属木夹相火，最易影响胃土之功能，而“胃络通心”，故胆热移胃容易扰乱心神，出现神志改变。治法则当以和解少阳，清泄阳明，重镇安神。方中，小柴胡汤和解少阳；桂枝、茯苓畅利三焦，大黄清泄阳明之热，龙骨、牡蛎镇惊安神。考虑患儿易铅中毒，故减去铅丹加上珍珠母，达到依病机治疗的目的，退热疗效确切，安全性高。

2 病案举例

蔡某，女，5岁，因“发热半天，呕吐2次”为代主诉于2013-05-04就诊。患儿最高体温38.5 ℃。现症见发热伴有畏寒，无寒战，无抽搐，无皮疹，呼吸稍促，呕吐胃内容2次，非喷射性，无腹泻，无流涕。精神一般，食纳睡眠可，小便黄，大便干结。查体：体温38.5 ℃，呼吸32次/分，脉搏125次/分。神清，精神一般，呼吸增快，面色红赤，咽部充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，口唇干燥，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，舌质红，苔白，脉浮数。至江西省中医院查血常规：白细胞4.21×109/L，淋巴细胞63%，中性粒细胞68%，血红蛋白128 g/L，血小板352×109/L。中医诊断：感冒(风热型)；西医诊断：急性上呼吸道感染。治疗方药如下：柴胡、黄芩、法夏、太子参、甘草、生姜、大枣、银花、连翘、生石膏。以上为中药配方颗粒，开水冲服120 mL，分两次服用。予以中药外浴，方用：荆芥、防风、薄荷各15 g，柴胡、连翘各20 g；保持水温37 ℃左右沐浴40 min并嘱患儿家属规范推拿，推三关，退六腑，清天河水，推脊各300～500次。治疗3 d后于2013-05-07复诊，患儿家属诉：患儿热退，未再发热，诸症即愈。嘱其慎起居，少去公共场所。

3 讨论

患儿为急性起病，以发热、呕吐为主，有恶寒，小便黄，大便干结。提示邪已入少阳，病邪位于半表半里之间，正气奋起抗邪，正邪交争剧烈。患儿舌质红，苔白，脉浮数，提示为此种发热为外感发热，感邪的性质属热。患儿无腹泻，无流涕、食纳睡眠可，四诊合参，并参考患儿实验室检查示血常规正常，提示病位在表，患儿精神一般，提示病邪较轻，选用小柴胡汤加减和解少阳半表半里之枢机。方中银花、连翘宣散上焦风热之邪所导致的患儿咽喉肿痛，生石膏兼顾清泄里热。由于患儿为外感风热为主，故用荆芥、防风、柴胡、薄荷、连翘，药浴采用辛凉重于辛温，水温控制在37 ℃，沐浴以30 min为宜。方中荆芥、防风祛风解表；柴胡、薄荷疏散风热；连翘清热解毒。沐浴温度相对高，时间长，使得病邪及时疏散。推拿：三关属手太阴肺经分布部位，六腑属手少阴心经分布部位；天河水属手厥阴心包经分布部位；三者合用，能开腠理，清热救阴，引水克火。此种治疗方法迅速截断病程，固护好了机体的正气，防止了患儿采用解热镇痛抗炎药、抗生素热退后引起的咳嗽。

[1] 林肖霞，苏少琴，梁劲文.对我院发热门诊小儿高热综合治疗方案的探讨[J].中国医药导报，2008，5(25)：86-87.

[2] 代田文志.针灸真髓[M].北京：学苑出版社，2008：108.