陈强，胡次浪

慢性咳嗽是儿童呼吸科门诊就诊患儿最常见的症状之一，由于其病因的复杂性、诊断的易混淆性，已成为儿科临床诊断治疗的难点。2006年美国胸科协会(ACCP)制定了《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》[1]；中国于2007-12制定了符合本国国情的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》(试行)[2](以下简称《2008儿童慢咳指南》)；之后，国内的儿科专家陆续就慢性咳嗽发表了多篇述评、专题讨论、综述以及临床研究报道。2009-05在中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金的资助下，开始在全国19个省、直辖市和自治区的29所医院进行了基于儿科门诊的中国儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心研究，历时2年，采用统一的调查问卷，前瞻性地对4 529例慢性咳嗽患儿进行了系统分析研究，并进行了3个月随访观察。研究的总结报告《中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究》[3](以下简称为《构成比研究》)、《中国儿童慢性咳嗽的治疗现状》[4](以下简称为《儿童慢咳治疗现状》)先后于2012-02及2014-03发表。近年来，针对儿童慢性咳嗽诊断治疗的研究不断深入，为了更好地指导临床实践，中华医学会的儿科专家对《2008儿童慢咳指南》进行了重新修订，《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》(以下简称《2013儿童慢咳指南》)已发表[5]，以上研究提供了最新的、较为详实的中国儿童慢性咳嗽的有关临床诊断治疗资料，将使国内儿科医师对儿童慢性咳嗽的诊治水平有进一步的提高。

1 儿童慢性咳嗽的定义与分类

当咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周，胸部X线未见明显异常者[5]，称之为慢性咳嗽。按照潜在的病因将慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽。特异性咳嗽是指咳嗽是某一诊断明确的病因、疾病的症状之一；非特异性咳嗽又称“狭义性咳嗽”“孤立性咳嗽”，也即目前找不到致病原因、也无法做出某种疾病诊断的咳嗽，目前临床所称的及历次指南所聚焦的儿童慢性咳嗽主要是指这类咳嗽。“特异”和“非特异”在时限上有时是相对的，可能目前是“非特异”的，随着病情发展，可能就能明确具体疾病的诊断和病因了，这时该患者的慢性咳嗽就属于“特异性慢性咳嗽”。

2 儿童慢性咳嗽的危险因素

慢性咳嗽是儿童的常见症状，但在疾病的危险因素和疾病种类方面，儿科具有与成人不同的特点。如患儿患先天性畸形包括支气管、肺、心、胸发育畸形或原发性纤毛运动功能障碍或免疫缺陷病、增殖体肥大、呼吸道异物等情况时也有慢性咳嗽的症状，而且儿童患各种呼吸道感染的机会较成人高，故感染后咳嗽的概率显著高于成人。

儿童慢性咳嗽一方面与遗传因素、自身的特应性体质有关；另一方面由于儿童处于生长发育阶段，机体的解剖、生理、免疫功能等方面还有待不断成熟；此外，各年龄阶段儿童的饮食、所处的不同环境等，都可能成为导致慢性咳嗽的危险因素。

部分慢性咳嗽存在一定的遗传易感因素，如父母有哮喘，自身有特应性皮炎和(或)吸入变应原致敏是咳嗽变异性哮喘的危险因素[6]。婴儿时期因解剖与免疫特点，呼吸道感染甚至反复呼吸道感染是慢性咳嗽的主要危险因素。随着年龄的增长，幼儿时期气道异物为主要危险因素。有研究证实，父母过敏史、母亲或父亲吸烟、室内通风差及室内装修<3个月入住是儿童慢性咳嗽的危险因素，尤其是室内环境因素[7]。环境污染是诱发和加剧咳嗽的重要因素，空气微粒污染水平与咳嗽、咳痰、咽喉炎等密切相关。致敏原如尘螨、花粉、宠物、空气污染对慢性咳嗽也存在影响。

3 儿童慢性咳嗽的病因构成

2012年的《构成比研究》[3]表明国内儿童慢性咳嗽病因构成比前3位的分别是：咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)占41.95%、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)占24.71%、呼吸道感染和感染后咳嗽(post-infection cough，PIC)占21.73%，对《2008儿童慢咳指南》[2]曾建议的诊断性治疗的顺序UACS、CVA、胃食管反流性咳嗽进行了修正。在研究中指出多病因者占8.54%，首位是UACS合并CVA(50.13%)、PIC合并UACS(26.10%)。其他少见的病因包括：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎、心因性咳嗽(psychogenic cough，PC)，原因不明咳嗽、哮喘和婴幼儿喘息、异物吸入、先天性呼吸道疾病、抽动症、药物性咳嗽。在《2013儿童慢咳指南》[5]中增加了过敏性(变应性)咳嗽的诊断。过敏性(变应性)咳嗽的患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但又不是支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘和非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎等疾病[8]。

同时《构成比研究》[3]指出不同病因在不同性别间和不同年龄间的分布是有显著差异的，不同病因致慢性咳嗽的好发时相各有特点。所以需要注意的是不同年龄段病因分布的不同，这与成人慢性咳嗽的病因有很大的区别，如婴儿期、学龄前期(0～6周岁)常见病因包括PIC、CVA、UACS、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等，学龄期(>6周岁至青春期)的常见病因包括CVA、UACS、PC[5]。

4 儿童慢性咳嗽的诊断

对于慢性咳嗽患儿，关键是要做出正确的病因诊断。但对所有的慢性咳嗽患儿进行“包围式”的检查显然不现实，所以要注意选择恰当的检查项目以协助病因诊断。支气管激发-舒张试验、诱导痰等检查因需要患儿配合以致在年幼儿中实施有一定的难度，因而，对于有诊断价值而不能配合检查的患者，综合分析临床资料，进而发现有价值的诊断线索可以起到事半功倍的效果。

除了年龄与病因的关系外，病史和体格检查可作为选择检查的切入点。对病史的采集可了解是否存在危险因素，对咳嗽的性质、昼夜规律、诱发因素、有无咳痰、痰液的性状等对病因的诊断有重要的作用。如犬吠样咳嗽提示喉炎、金属音调咳嗽提示气管软化、突发痉挛性咳嗽提示百日咳等。Khoshoo等[9]的研究表明，夜间咳嗽多见于CVA、UACS咳嗽以清晨或体位改变时为甚。《2013儿童慢咳指南》[5]首次引入了“干咳”“湿咳”的概念。了解痰液是黏液痰或脓性痰还是球形痰，是否带血丝或血块痰均有临床价值。呼吸道感染多为脓性痰，PIC表现为咳嗽为刺激性干咳或伴少许白色黏痰。体格检查同样也可以提供许多诊断线索，如咽腭扁桃体和(或)增值体有无肥大/肿大，鼻窦炎检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口是否有黄白色分泌物流出，咽后壁有无滤泡增生，有无呈鹅卵石样改变，有无分泌物黏附等。

辅助检查在诊断慢性咳嗽病因中不可或缺，但应该严格掌握检查指征，特别是放射学检查。慢性咳嗽患儿应常规作胸部X线检查，如胸部X线片仍不能确定诊断，可以进行胸部CT检查以明确诊断。胸部高分辨率CT可评估小气道的完整性及诊断支气管扩张、肺间质性疾病等。鼻窦部CT、MRI不宜作为常规检查，特别是在1岁以下的小儿。肺功能是5岁以上儿童的常规检查，可根据肺功能结果判断是否需要进行支气管舒张试验或支气管激发试验。支气管镜(纤维支气管镜、电子支气管镜等)可发现异物、气道发育异常及进行病原微生物检查。其他检查如诱导痰、病原微生物培养、PPD皮试、IgE、皮肤点刺试验、24 h食道下端pH监测、呼出气NO测定、咳嗽感受器敏感性检测等也有助于慢性咳嗽的病因诊断。

慢性咳嗽的多病因诊断如UACS合并CVA、UACS合并PIC，在诊断了UACS仅只是一个开始，在进一步明确鼻窦炎、增值体肥大等疾病时，还需要多学科联合诊治。笔者所在医院于2013年开设了多学科(呼吸科、五官科、消化科、神经科、临床药师)联合门诊对多病因、PC、UACS等疾病做出了及时的诊断、有效的治疗，值得推广。

对于儿童慢性咳嗽的诊断及思考要遵照从简单到复杂，从常见病到少见病的基本原则。《2013儿童慢咳指南》[5]再次提出了儿童慢性咳嗽诊断治疗流程图，强调治疗后随访和再评估的重要性，即观察(watch)、等待(wait)和随访(review)的临床治疗过程。

5 儿童慢性咳嗽治疗的思考

从《儿童慢咳治疗现状》[4]可见，首诊时尽管病因诊断不明，但接受药物治疗的比例高达77.2%，重复和联合用药者十分普遍，3种以上药物联合治疗者达56.06%，很显然这是过度的，更多是习惯性和盲目性使然[10]。

慢性咳嗽的治疗强调观察、等待、随访。慢性咳嗽的药物治疗包括祛痰、抗组胺、抗炎、平喘、镇咳等药物及消化系统用药。在病因不明时，可进行经验性对症治疗，诊断性治疗的顺序是CAV、UACS、PIC。慢性咳嗽的非药物治疗包括：回避过敏原、改善居住环境、良好的护理，鼻窦炎可行生理盐水鼻腔灌洗，对气道异物者及时取出异物，心因性咳嗽则可行心理干预治疗，对于药物诱发的咳嗽最好是停用该药。在治疗中应注意以下几个问题：(1)慎用镇咳药:该类的药物使用与一些疾病的发病率和死亡率有关，可待因禁用于各类咳嗽。异丙嗪禁用于2岁以下儿童。(2)治疗起效时间判定：CVA支气管舒张剂、缓释茶碱等治疗2～7 d多能改善咳嗽症状，吸入糖皮质激素治疗一般在2～4周有效。急性鼻窦炎引起的UACS，抗生素治疗时间应在临床症状控制后继续治疗1周，慢性鼻窦炎则至少需要2周[11]。GERC使用质子泵抑制剂及促进胃肠动力药物治疗起效时间一般在2～4周。过敏性鼻炎引起的UACS，抗组胺药物+减充血剂的治疗起效时间多需要1周。

综上所述，儿童慢性咳嗽是儿科重要的临床症状之一，由于不同的年龄病因可以不尽相同，加之疾病可涉及多系统、器官，故在诊断过程中易造成误诊。只有通过详细的病史采集、细致的体格检查来考虑可能的病因和诊断，再进行最合理的检查，方可明确诊断并制定个性化的治疗方案。对治疗后的儿童适时观察、随访，如效果欠佳时通过进一步的检查或多学科会诊，及时修正诊断，以有效治疗儿童慢性咳嗽。

[1] Chang AB,Glomb WB.Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics:ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2006,129(1 Suppl):S260-283.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志,2008,46(2):104-107.

[3] 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究[J].中华儿科杂志,2012,50(2):83-92.

[4] 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组,董晓艳,陆权,等.中国儿童慢性咳嗽的治疗现状[J].中华儿科杂志，2014，52(3):163-171.

[5] 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,《中华儿科杂志》编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)[J].中华儿科杂志,2014,52(3):184-188.

[6] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.

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[10] 陆权,刘恩梅.中国儿童慢性咳嗽诊治之我见[J].中华儿科杂志，2014,52(3):161-162.

[11] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组、鼻科学组.儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议(2012年，昆明)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(3):177-179.