邵富祥 浙江省温岭东方医院中医科 温岭 317525

·名老中医经验·

陈意临证验案四则

邵富祥 浙江省温岭东方医院中医科 温岭 317525

慢性胃炎；肠易激综合征；肝硬化；心律失常；临证经验；陈意

陈意主任医师是第四批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床工作50年，精于中医经典，辨证独具匠心，擅长治疗内科杂病。笔者有幸侍诊案侧，受益匪浅，今择陈老师临床医案四则，介绍如下。

1 慢性胃炎

李某，女，57岁，2008年9月就诊。患者有“慢性胃炎”病史6年。近1个月出现易饥饿，剑突下烧灼样不适，少量进食上症可缓解，进食量稍多即出现腹胀、喛气，伴口干、口苦；舌淡红，苔黄，脉弦数。胃镜提示：慢性浅表—萎缩性胃炎；Hp（+）。陈老师诊断为嘈杂，辨证属肝郁化热，灼伤胃腑。予以疏肝理气清热，抑酸和胃止痛。组方：煅瓦楞子30g，海螵蛸、黄芩、茯苓各15g，川朴、枳壳、制半夏、香附、甘松、沉香曲各12g，黄连、砂仁各6g，吴茱萸3g。1天1剂，水煎服，连服7天。嘱其定时定量饮食，忌油腻、辛辣、难消化食物。二诊：患者腹胀、嗳气明显减轻，仍剑突下烧灼样不适，口干，舌红，苔薄黄，脉弦数。前方去沉香曲、黄芩，加白芍12g，炙甘草6g。治疗2周临床症状皆除，碳14呼气试验（-）。

按：慢性胃性属中医“嘈杂”、“胃痛”、“痞证”等范畴。陈老师认为慢性胃炎的证候特点是虚实夹杂，寒热交错，气血不调，脏腑失和。治疗应掌握以下几点：①调节升降。脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃健则升降相因，胃肠传化有常。②调和气血。该病常迁延反复，初则在气，久则入络，血脉瘀滞，其病愈深，故疏肝理气尤为重要。③调节寒热。脾为至阴，喜燥恶湿，其阳易伤，胃为阳腑，喜润恶燥，其阴易损，阳伤则生寒，阴损则化热，故调节寒热，方可平和。④调和脏腑。包括调和脾胃和调和肝脾。该例患者肝胃郁热，升降失常。陈老师用川朴、枳壳、香附、甘松、沉香、砂仁大量行气疏肝之品以调气血；用黄芩、黄连、蒲公英以泻肝胃之火，抑杀幽门螺杆菌以调寒热；用制半夏、吴茱萸降逆止呕以调升降；用海螵蛸、煅瓦楞子抑酸以保护胃黏膜，白芍、炙甘草柔肝缓急以除嘈杂。治疗切正病机，获良效。

2 肠易激综合征

袁某，男，59岁，2008年10月初诊。该患者反复腹痛，腹泻8年。腹痛为脐周胀痛，呈阵发性，痛则腹泻，解黄色糊状便，泻后痛止，大便日5～6次，不当进食及精神紧张时加重，严重时日解黄色稀便10余次，苦不堪言；舌淡红，苔薄黄，脉弦细。结肠镜检查未见异常。陈老师诊断为泄泻，辨证属脾虚肝郁，肠道湿热。治宜健脾疏肝，清热燥湿解毒。组方：车前子（包）、马齿苋、地锦草各30g，党参、茯苓各15g，白术、防风、陈皮、白芍、香附各12g，黄连、砂仁、炙甘草各6g。早晚水煎服，1天1剂，连服5天。嘱其减少进食油腻食品，保持心情舒畅，避免腹部受凉。二诊：患者便前腹胀痛明显减轻，解黄色稀便次数减少，每天2～3次，舌红，苔薄白，脉弦细。前方去香附、车前子，加山药15g，石榴皮12g。治疗1周，患者便前脐周胀痛消失，大便已成形，仍日解大便2～3次，诉大便不爽，有里急后重感，疲乏无力。拟方：炒葛根、地锦草、马齿苋，白芍各30g,黄芩18g，党参、茯苓各15g，木香、白术、制半夏、陈皮、炒防风、槟榔各12g，黄连、砂仁、炙甘草各6g。随证加减治疗10余天患者痛泻悉除。

按：肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病。属中医“泄泻”范畴。陈老师认为该患者脾气素虚、情志不遂，又感湿热之邪，寒热虚实错杂。治疗应健脾调肝，清热燥湿。故选香砂六君子汤行气健脾；痛泻要方疏肝止痛；黄连、车前子、马齿苋、地锦草燥湿止泻，清热解毒；石榴皮涩肠止泻。肝脾同治，寒热并调，补虚泻实而获满意疗效。

3 肝硬化

方某，男，51岁，2008年8月就诊。该患者有“慢性乙型肝炎”病史20余年，半年前出现腹胀、双下肢水肿，在外院诊断为“肝硬化失代偿期”。间断中西医治疗，效欠佳。就诊时诉腹胀，乏力、便秘、消瘦，查颜面晦暗少华，腹大坚满，腹壁静脉曲张；舌淡红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。肝功能：谷丙转氨酶70U/L，谷草转氨酶65U/L，白蛋白28g/L，球蛋白37g/L。B超：肝硬化，脾大，大量腹水。陈老师诊断为鼓胀，辨证属肝郁脾虚，水瘀互结。拟疏肝行气，健脾利水活血。拟方：柴胡、黄芩、郁金、大腹皮、槟榔、制军、茯苓、猪苓、香附、枳壳各12g，白术10g，平地木、蒲公英、茵陈各30g，1天1剂，水煎服。嘱其注意休息，忌饮酒，多食新鲜蔬菜、水果，保持心情舒畅。守前方加减治疗1个月后患者腹胀减轻，便秘缓解，双下肢肿较前消退，仍乏力。原方去黄芩、枳壳，加生黄芪、太子参各15g，益气健脾扶正，加减治疗2个月患者腹胀若失，双下肢肿消退，乏力明显缓解，复查B超腹水消退，肝功能大致正常。

按：肝硬化是一种由各种原因导致的肝组织弥漫性纤维化假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现，预后不佳。属中医“鼓胀”范畴。陈老师治疗鼓胀经验：①疏肝理气解郁法贯穿始终。陈老师常言“‘木郁达之’乃治肝之大法”。主张“治肝拟童”。治肝应顺应肝活泼之特点加以疏导。肝疏泻功能正常，则气机调畅，经络通利，脏腑功能正常。善用柴胡、香附、枳壳、大腹皮疏肝。②治疗当首辨虚实。鼓胀乃我国古代四大疑难重症之一，多虚实夹杂，只有辨清虚实寒热，才能药到病解。治疗鼓胀不能快速消腹水，而应时时顾护正气。③清热化湿有度，疏肝健脾不忘。昔日仲景有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训。脾胃为后天之本，必时时以顾护正气，陈老师认为临床不可执于肝炎鼓胀湿热一端而过用寒凉之品。④血水同源，利水更要祛瘀。古人云“血不和则为水”。喻嘉言《医门法律·胀病论》说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。鼓胀因肝脾肾功能失调终至气滞、血瘀、水停腹中，故利水同时也要祛瘀。陈老师善用马鞭草、平地木、泽兰等，既活血，又利水消肿。该患者辨证为“肝郁脾虚，水瘀互结”。治疗上以柴胡、郁金、香附、枳壳、疏肝理气；白术、茯苓、太子参、黄芪扶正健脾利水；大腹皮、猪苓、平地木活血利水消肿；黄芩、蒲公英清热解毒。获得比较理想的治疗效果。

4 心律失常

胡某，男，71岁，2008年11月就诊。主诉反复心悸、胸闷10年。就诊时伴纳差、失眠；舌淡胖有齿痕、瘀斑，苔薄白，脉结代，每分钟早搏10余个。心电图提示：窦性心律，频发室早。陈老师诊断为心悸，辨证属气虚血瘀。予以补阳还五汤加减治疗。拟方：黄芪、炒枣仁、丹参各30g，川芎、赤芍、郁金、远志、茯苓各15g，当归、生地、桃仁、降香、半夏、陈皮、枳壳各12g，红花、炙甘草各10g，五味子9g，1天1剂，水煎服，连服7剂。嘱其避免劳累，清淡饮食。二诊：患者心悸，胸闷减轻，睡眠改善，食欲增加，但出现便溏。治疗去滑肠之生地、桃仁；加木香12g，炒葛根30g，党参15g。加减治疗20余天，患者心悸，胸闷基本缓解，早搏减少至每分钟2～3个，大便成形。

按：补阳还五汤出自清·王清任《医林改错》，大多医家将该方用于气虚血瘀之“中风”证。然陈老师主张“有是证则用是药，不能拘泥于所患疾病”，即异病同治。灵活应用补阳还五汤，成功治疗多例气虚血瘀之“中风”、“心悸”、“胸痹”、“水肿”等病症。该患者年老气弱，心脉瘀阻，陈老师予以黄芪、炙甘草、党参补气健脾益心，令气旺血行，瘀去络通；当归、丹参补血活血；川芎、赤芍、桃仁、红花、降香、郁金活血祛瘀行气；酸枣仁、远志、五味子养心安神。气足瘀去神安，心悸自平。

修回日期：2014-04-20

2014-03-04