李晓，姜之炎

咳喘是小儿肺系疾病常见症状，属中医学“咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽”范畴。它包括了现代医学的上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、哮喘等多种疾病，以冬春季节发病率较高。若治疗不当，容易导致病情迁延难愈，反复发作。六味小青龙汤(麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草)具有温肺化饮，宣肺平喘之效，用于治疗痰饮郁肺型小儿咳喘，疗效显著。

小青龙汤首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，有“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，……小青龙汤主之”之论。“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。……小青龙汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”

1 徐氏儿科学术思想

徐氏儿科代表人物是徐小圃、徐仲才父子。徐氏认为，小儿以阳气为本，一旦护养失宜，寒暖失调，则外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，发病之后，容易出现种种阳气受损之症。阴为体，阳为用，阳气在生理状态下是全身动力，在病理状态下又是抗病主力，此在儿科尤为重要[1]。在不断的行医过程中，徐氏形成了“温清并用，注重温阳扶正，强调阴阳互根”的学术特色[2]。徐小圃认为，哮喘发作时不一定具有表证，该方意在宣肺平喘，而并非发汗解表，所以在小青龙汤基本方中去桂枝、芍药，创制六味小青龙汤，主治小儿寒喘[3]。六味小青龙汤以炙麻黄宣肺止咳平喘为君；干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳共为臣药；半夏燥湿化痰为佐；甘草调和诸药为使。运用该方以咳嗽、喘促，痰多而清稀，或咳吐泡沫样白痰，舌淡苔白，脉弦滑为辨证要点。

2 病例资料

病例1，董某，女，6岁。2013-04-23初诊。家长代诉：患儿2 d前因起居不慎受凉后出现咳嗽，喉中有痰，咳痰不畅，伴气急喘促，后出现发热，最高38.5 ℃，自行予美林退热，至外院医院就诊：查血常规白细胞8.64×109/L，中性粒细胞43.9%，淋巴细胞43.7%，单核细胞7.10%，C反应蛋白7.59 mg/L。予美普清解痉止咳，博利康尼、普米克令舒雾化2 d，气急喘促略有好转，咳嗽仍作。刻下：患儿咳嗽频作，喉中有痰，咳痰不畅，气急仍有，热平，鼻流清涕，咽不痛，胃纳减，二便调，夜寐安。查体：神清，精神可，咽不红，双扁Ⅰ度肿大，两肺呼吸音粗，可及粗湿啰音及干啰音，舌淡苔薄白腻，脉浮。既往患儿有反复呼吸道感染史。此次属外感风寒，触动伏痰，痰饮郁肺，肺失宣肃。治则：温肺化饮，止咳化痰。药用：干姜3 g，炙麻黄、细辛、半夏、五味子各2 g，制白附子、厚朴、杏仁、苏子、莱菔子、白芥子各5 g，甘草3 g。剂型：农本方，连服5剂。美普清继服。

2013-04-28二诊。服药5剂后，患儿咳嗽较前好转，无明显气急喘促，痰少稀薄，咽不痛，无发热，胃纳尚可，二便调，夜寐安。查体：神清，精神可，咽不红，双扁Ⅰ度肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。治以健脾益气，止咳化痰。药用：黄芪、白术、茯苓、百部、葶苈子各5 g，干姜4 g，防风、陈皮、甘草各3 g，半夏、细辛、五味子各2 g。剂型：农本方，继服2周后，症平。

按：患儿反复呼吸道感染，素体肺脾气虚，痰饮内伏。风寒之邪入肺经，肺气不利，引动伏痰，阻于气道，故见患儿气急喘促、喉间痰鸣，故初诊以温肺化饮，止咳化痰为要。在六味小青龙汤的基础上加用制白附子燥湿化痰，莱菔子、苏子、白芥子降气化痰，厚朴行气平喘，杏仁止咳平喘。复诊时，患儿咳喘症状明显好转，标本兼治，注重调理肺脾，以黄芪、白术、防风、茯苓健脾益气，百部、葶苈子止咳化痰，干姜、细辛、五味子温肺化饮，陈皮、半夏燥湿化痰，甘草止咳，调和药性，诸药合用以达到清除伏痰的目的。

病例2：袁某，女，7岁。2013-11-07初诊。家长诉，患儿2周前因“肺炎”住院治疗，经治疗身热退，咳嗽明显缓解，唯喉中有痰，咯吐稀薄痰涎，咽不痛，胃纳尚可，小便清长，大便稀薄，夜寐安。查体：神清，精神可，咽不红，双扁Ⅰ度肿大，两肺呼吸音粗，未及干啰音，舌淡苔薄白腻，脉滑数。此为肺炎后期，肺脾失运，痰饮郁肺，肺失宣肃。治以温肺化饮，止咳化痰。药用干姜、甘草各3 g，炙麻黄、细辛、半夏、五味子、陈皮各2 g，苏子、制白附子、薤白、茯苓、白术、葛根各5 g。剂型：农本方，连服5剂。

2013-11-12二诊。服药5剂后，患儿咳嗽已少，痰少，咽不痛，胃纳尚可，二便调，夜寐安。查体：神清，精神可，咽不红，双扁Ⅰ度肿大，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，舌淡苔白，薄腻，脉滑数。痰饮渐化，治拟益气健脾，燥湿化痰。药予白术、茯苓、防风、黄芪、桃仁、杏仁、紫菀各5 g，陈皮、半夏、五味子各2 g，炙甘草3 g。剂型：农本方，续服2周，症平。

按：此患儿属肺炎恢复期，痰浊是小儿肺炎恢复期最常见的留邪。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。患儿素体肺脾气虚，又不易自主排痰，容易遗留有久咳、痰多，导致病情迁延。初诊予六味小青龙汤温肺化饮，加用苏子止咳化痰，制白附子燥湿化痰，薤白宽胸理气化痰，茯苓、白术益气健脾，陈皮健脾燥湿，升阳涩肠。复诊时，患儿痰浊渐化，咳嗽已有所好转，痰少，再予黄芪、白术、茯苓、甘草益气健脾，培土生金，陈皮、半夏燥湿化痰，桃仁、杏仁活血止咳化痰，紫菀润肺止咳，五味子敛肺止咳。

3 讨论

狭义的痰，为肺及呼吸道的分泌物，有形质可见，在喉中闻之有声；广义的痰，泛指体内津液代谢障碍，停留积聚，蕴结而成的无形且变幻多端的痰[4]。痰饮为有形之阴邪，故痰饮形成以后，湿浊黏滞，留伏遏阳，滞涩不散，阻滞气机，影响经脉气血运行，一旦外邪感病邪、饮食失节、情志失调、起居失常，导致病情反复，病证缠绵难愈。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，此乃治疗痰饮病之大法。六味小青龙汤由小青龙汤化裁而来，去解表、调和营卫之桂枝、白芍，全方重在温肺化饮，宣肺平喘。在临床运用上，拓展其使用范围，对于风寒引动伏痰之小儿咳喘，亦或是肺炎后期痰饮郁肺，症见咳嗽、喘促，痰多而清稀，或咳吐泡沫样白痰，舌淡苔白，脉弦滑者，均可在此基础上加减运用，疗效显著。

[1] 汪受传.儿科温阳学派的起源与现代应用[J].中医儿科杂志,2008,4(2):11-16.

[2] 徐蓉娟.徐小圃——中医儿科学术流派奠基者的学术经验简介[A].《中医学术流派菁华》编委会中医学术流派菁华——中华中医药学会第四次中医学术流派交流会论文集[C].2012：209-211.

[3] 陆鸿元,徐蓉娟,郭天玲.徐小圃、徐仲才临证用药心得十讲[M].北京:中国中医药出版社,2013:175.

[4] 胡冬裴.中医病因病机学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:88.

(收稿日期：2014-03-05)