黄伟，王雪峰

胃脘痛为小儿胃肠病的最常见症状，常常困扰患儿及家长。小儿对胃肠道疾病的具体症状描述不清楚，导致诊断多欠明确，治疗缺乏针对性，临床以减轻症状的对症治疗为主,造成患儿多次就诊而胃脘痛仍反复发作，直接影响小儿的生长发育。中医辨证论治虽能较快缓解患儿症状，但客观评价指标尚欠缺。胃镜、胃电图检查等技术是近些年常用的胃肠病诊断方法。胃镜因其直观，同时可以进行病理活检，已成为上消化道病变的首选检查方法；胃电图因其无创，患儿乐于接受。因此，有必要探讨小儿胃脘痛相关表象诊断与中医辨证的相关性。

1 小儿胃脘痛病因病机

1.1 小儿胃脘痛病因 胃作为人体内的器官，属于消化系统，其作用主要是将大块食物研磨成小块，并将食物中的大分子降解成较小的分子，以便于进一步消化和吸收。胃腺分泌胃液，胃液中含有盐酸和蛋白酶，可初步消化蛋白质。小儿的胃容量相对较小，胃酸、各种酶分泌也较成人少且活性低，消化能力差。小儿胃结构的特点符合其五脏六腑成而未全，脾常不足的生理特点。中医认为脾胃为“后天之本”，主运化水谷精微，小儿生长发育迅速，对营养物质的需求相对较大，故脾胃功能相对不足，饮食稍有不慎即可影响运化功能，出现胃脘痛的症状。

引起小儿胃脘痛的原因较多，包括幽门螺旋杆菌感染引起的胃炎、消化性溃疡；细菌、病毒感染导致的消化功能紊乱；功能性消化不良可能与胃肠道的运动功能、消化液的分泌、精神心理因素等有关。中医学把致病因素分内、外因，小儿胃脘痛发作诱因常为暴饮暴食、感寒受凉、劳累紧张、情志不畅或急性感染等。脾胃为“仓廪之官”易被饮食所伤，故脾胃虚弱为其主要内因。

1.2 小儿胃脘痛病机 急性胃炎多因化学、物理、微生物感染及细菌毒素等因素刺激，使胃表面细胞损害而造成非特异性胃黏膜炎症。慢性胃炎多由急性胃炎迁延不愈而来，其实质是胃黏膜遭受反复损害后，出现慢性胃黏膜炎性改变。溃疡的形成中胃酸、胃蛋白酶对黏膜的消化作用是基本因素；溃疡进一步发展，可累及肌层或浆膜，引起胃穿孔。胃神经官能症与精神因素有着极其密切的关系。丘脑与中枢神经的正常活动受精神过度紧张或精神创伤干扰，不能有效地调节植物神经功能，引起胃分泌和运动功能障碍。总之，胃脘痛与胃酸、不良刺激导致胃黏膜损伤或痉挛密切相关。

中医认为胃主受纳腐熟水谷，若寒邪客于胃中，寒凝不散，阻滞气机，可致胃气不和而疼痛；饮食不节，或过食肥甘，食滞不化，气机受阻，胃失和降引起胃脘痛；情志不遂，气郁伤肝，肝失条达，横逆犯胃，亦可发生胃脘痛；若劳倦内伤，久病脾胃虚弱，或禀赋不足，中阳亏虚，胃失温养，内寒滋生，中焦虚寒而痛。总之，胃痛之实证为气机阻滞，不通则痛；虚证为胃腑失于温煦或濡养，失养则痛。小儿五脏六腑成而未全，脏腑柔弱，在感受外邪、饮食不节、不洁、情志等外因影响下，易出现邪实之证，临床上表现为易热、易寒或寒热交织现象，早期表现出肝胃气滞或肝脾郁热诸证(胃炎症状)[1]，病情发展脾胃之气渐伤，气机阻滞，从而促使消化性溃疡的形成。

2 小儿胃脘痛的辨证分型

2.1 小儿胃脘痛的中医辨证分型 关于小儿胃脘痛的中医宏观辨证分型各版本教材、专著的描述并不完全相同，主要集中为乳食积滞、寒邪犯胃、胃有积热、脾胃虚寒、肝气犯胃、胃阴不足等证型。闫慧敏参照《中医病证诊断疗效标准》[2]《中药新药临床研究指导原则》[3]及王伯岳主编《中医儿科学》，并结合自身临床实践将其辨证分为脾胃虚弱(寒)、湿热中阻、肝胃气滞、胃络痰阻、胃阴不足5型[4]。

2.2 小儿胃脘痛胃镜表象辨证分型 2002年全国小儿消化系统疾病学术会议讨论通过了小儿胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准[5]，但胃镜下黏膜微观表象的中医辨证分型尚缺乏统一标准，多参照成人胃镜下胃黏膜微观分型情况，以脾胃湿热，胃络瘀血，肝胃不和，脾胃虚弱(含虚寒)，胃阴不足型为主[6]。闫慧敏根据现代医学中有关脾胃病胃镜诊断和分类标准、成人胃镜下胃黏膜微观分型情况，结合儿科临床特点，将小儿胃脘痛胃镜下黏膜表象辨证分为胃肠滞热、胃肠虚寒、肝胃不和、胃肠瘀滞、胃络阴伤5型[4]。

2.3 小儿胃脘痛胃电图表现辨证分型 胃电图(EGG)是采用表面电极从人体腹壁体表记录胃肌电活动电压时间曲线，是胃功能活动的客观生物电学指标。由于其非侵入、无痛苦、无创伤、操作简便，易被患儿及家长接受[7]。随着胃肠动力检测技术的不断开展，EGG检查在儿童消化系统疾病的诊断、治疗中逐渐占有重要地位。在儿科临床中，目前EGG检测主要用于功能性消化不良、胃炎、消化性溃疡、胃食管反流等的诊断。郑军对160例胃脘痛患儿胃电图情况进行分析，其中脾胃虚寒型最多，肝胃失和型次之，胃热食滞型仅占6.6%[8]。

3 小儿胃脘痛病证相关性

3.1 小儿胃脘痛胃镜表象与中医辨证分型的相关性 胃镜检查是目前诊断食管、胃和十二指肠疾病最可靠的方法，其他检查方法，如上消化道钡剂造影、胃电图和胃肠道彩色B超等虽各有优缺点，但都不能完全替代胃镜的使用。早在1868年德国人库斯莫尔就发明了库斯莫尔管用于胃肠病的检查，但因其质地较硬，常戳破患者食道而废弃。1950年，日本医生宇治达郎发明了软式胃镜的雏形，经过几十年的发展，胃镜检查技术日臻完善，因其直观，更可进行病理活检及细胞学检查，已成为上消化道病变的首选检查方法。胃镜诊断以黏膜形态改变及活检的病理诊断为依据，中医辨证则是以患者自身症状、检查体征、舌苔、脉象为依据。中医认为:“有诸内必形诸外”，因此胃镜表象与中医辨证间，必然存在着内在相关性，甚至有一定的规律。

小儿胃脘痛中医宏观辨证与胃镜下黏膜证型对应研究发现，两种辨证分型均以胃肠湿热(滞热)、脾胃虚弱(虚寒)证型为主，其中相符率最好的是湿热中阻证与胃肠滞热型，达到55.4%[4]。此结果与小儿“脾常不足”的生理特点，受外界影响易寒易热的病理特点完全相符。在小儿消化性溃疡中，中医辨证以脾胃虚寒型多见，胃镜表象辨证则以胃肠滞热型为多，说明小儿胃脘痛中部分患儿存在本虚标实的情况，其本为脾胃虚寒，与小儿脾常不足的生理特点及大量摄入冷饮、寒食密切相关；急性发作时脾运失常，酿生湿热为标，临床治疗时应注意标本兼顾。小儿病情多单一，受情志影响较少，所以临床中肝郁气滞型患儿症状多不典型，仅以胃肠功能紊乱表现为主，约1/3者胃镜可见到胆汁反流，故应以疏肝降逆、行气调中为治则。

3.2 小儿胃脘痛胃电图表现与中医辨证分型的相关性 小儿胃脘痛胃电图改变主要表现在幅值及波型上。脾胃虚弱者以幅值降低为主，波型不规律；胃热食滞型以幅值升高为主，波型不规律[9]。胃电图幅值降低说明胃运动功能低下，符合小儿脾常不足，饮食不洁、不节等易损伤脾胃，脾虚气弱，不荣则痛的病机。胃电图幅值升高说明胃运动功能亢奋，对于小儿以虚性亢奋为主。因小儿为稚阴稚阳之体，暴饮暴食，饮食停滞化热或素体阴虚，胃热上蒸，导致生理机能虚性亢盛。波型不规律说明脾胃功能失调，其正常运化功能失去规律性。因此，小儿胃脘痛胃电图表现也符合其中医病理机制。

4 讨论

辨别病证是在中医整体观念指导下，运用四诊方法和辨证理论，对人体在致病因素影响下表现出的一系列症状进行细致观察和综合分析，从错综复杂的表象中找出矛盾所在，确定其所患疾病和所属证候。小儿有其特殊的生理病理特点，致病因素又相对单一，结合现代检测技术更易辨清病证，指导临床治疗。

中医辨证分型与胃镜下黏膜表象、胃电图表现的相关性，进一步反证中医辨证有其微观病理基础支撑。通过胃镜的黏膜望诊、胃电图的电生理望诊，可以延伸中医望诊的深度和广度，为中医辨证论治提供客观指标，也为中医辨证论治疗效的评价提供了客观的指标。但在实际临床诊疗过程中，病证结合的判定中都大量存在相互综合、交叉、重叠的情况，绝少整齐单一，增加了辨证的难度。因此，只有把宏观中医辨证与胃镜表象、胃电图电生理表现相结合，综合分析，才能制定出完整的治疗方案；充分运用中医“急则治标，缓则治本”以及“同病异治，异病同治”的治疗原则，不断总结小儿胃脘痛的诊治规律，从而实现个体化诊疗，提高临床疗效。

[1] 林聪英.小儿胃脘痛病因分析[J].现代中西医结合杂志,2007,16(6):787-788.

[2] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准[J].南京:南京大学出版社，1994:6.

[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则试行[M].北京:中国医药出版社，2002:151.

[4] 闫慧敏.小儿胃脘痛临床宏观辨证与胃镜微观辨证相互关系的探讨[A].刘弼臣教授从医六十五周年学术思想研讨会暨中华中医药学会儿科分会与全国中医药高等教育学会儿科分会全国学术交流大会论文汇编[C].2004.

[5] 《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会感染消化学组.小儿胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准[J].中华儿科杂志,2003,41(3):189.

[6] 郑伟伟.慢性萎缩性胃炎的微观辨证研究进展[J].现代中西医结合杂志,2010,19(1):121-122.

[7] 安朋朋，唐明.胃电图在中医药领域的研究现状[J].内蒙古中医药,2009,15(24):3765-3766.

[8] 郑军.小儿胃院痛中医辨证治疗与胃电图分析[A].刘弼臣教授从医六十五周年学术思想研讨会暨中华中医药学会儿科分会与全国中医药高等教育学会儿科分会全国学术交流大会论文汇编[C].2004.

[9] 朱莉娜,杜捷.小儿胃脘痛胃电图改变与中医分型[J].中国中西医结合脾胃杂志,2000,8(6):356.

(收稿日期：2014-09-24)