王维林

小儿上腹痛是儿科门诊最常见的症状之一，也是促使儿童急诊就诊的重要病因。上腹痛病因复杂，是多种系统疾病的共同临床症状之一。由于小儿腹痛具有发病急、变化快等特点，早期明确腹痛病因并给予正确、有效的治疗非常重要。

1 腹痛的分类

中国古代对腹痛早有记载，明·张景岳根据腹痛的性质不同将腹痛分为虚实两种，并给予不同的处理。如《景岳全书·杂证谟》中记载：“痛有虚实，……但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实；痛在肠脏中，有物有滞者多实，痛在腔胁经络为实，不干中脏而牵连腰背，无胀无滞多虚。”现代医学对腹痛主要有3种分类：根据病因分为器质性和功能性两大类；根据病程分为急性腹痛和慢性腹痛；根据疼痛发生机制分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

临床通常采用急慢性腹痛分类。急性腹痛具有起病急、变化多、发展快的特点，以急腹症为代表，由于儿童言语表达能力受限，查体不合作，诊断较成人困难。同时，儿童各系统器官处于不断发育完善阶段，炎症易扩散，一旦延误诊断，会造成严重后果，甚至引起患者死亡。慢性腹痛病因多样、病情复杂，病程迁延[1]。功能性腹痛儿童相对少见，必须除外器质性疾病方能诊断。对于儿科医生来讲，临床最重要的是如何早期正确诊断小儿上腹痛引起的急腹症，以免贻误最佳治疗时机[2]。

2 小儿上腹痛的临床鉴别要点

2.1 腹痛位置 一般来讲，由外科疾病引起的急腹症时，腹痛的位置常常与病变脏器解剖位置相一致，是与内科疾病引起的腹痛最显著的区别之一[2]。如儿童胃溃疡穿孔，表现为左上腹突发剧烈疼痛，迅速出现板状腹等化学性腹膜炎征象。儿童出血坏死性胰腺炎表现为暴饮暴食后上腹正中持续性疼痛，伴血尿淀粉酶升高。由内科疾病引起的上腹痛时，腹痛往往不是首发症状，多出现在发热、呕吐之后，疼痛发生较缓和、部位不固定。如小儿浅表性胃炎，多表现为胃部不适和反复发作的疼痛。

2.2 腹痛程度和节律 腹痛的程度在一定程度上反映了病情的轻重，如胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻、肝脾破裂等上腹疼痛剧烈、持续，病情迅速加剧；而胃肠炎、胆囊炎等疼痛较轻，进展缓慢。腹痛的节律对诊断也有一定帮助，如实质性脏器引起的腹痛常表现为持续性，而空腔脏器病变引起的腹痛多为阵发性，并与肠蠕动的节律一致。如胃痉挛表现为上腹阵发性疼痛，伴恶心呕吐等消化道症状。

2.3 腹痛发生的急缓 与小儿内科疾病引起的上腹痛相比，外科急腹症发生的腹痛及其病程进展远比前者迅速[3]。小儿上腹部急腹症的病理因素可归纳为胃十二指肠、肝胆脾胰等上腹脏器的感染、梗阻和创伤，这些因素引起的病理变化通常都非常迅速，其中腹痛多为首发症状，早期以阵发性腹痛为主，晚期表现为持续性腹痛阵发性加剧，并伴随一系列的局部和全身感染中毒症状。例如各种原因引起的消化道穿孔均可引起严重的腹膜炎症，表现为急骤发生的剧烈腹痛，并迅速扩展到全腹，年长儿可出现“板状腹”，肠鸣音消失，腹腔内常有游离气体和渗液，治疗不及时会迅速出现感染性休克。

2.4 腹痛的伴发症状 伴发症状对诊断有提示作用，上腹痛常见的伴发症状有发热、呕吐、黄疸等[4]。如呕吐清淡或灰白色物，多为幽门或十二指肠近端(瓦特壶腹)梗阻；黄绿色呕吐物为瓦特壶腹远端梗阻。黄疸提示胆道系统梗阻性疾病。上腹痛患儿的临床查体和检查也十分重要，胃幽门梗阻可见典型的胃蠕动波和振水音；十二指肠梗阻X线片可见典型的双气泡征。而膈下出现游离气体，要高度注意消化道穿孔。

3 导致儿童上腹痛的常见疾病

腹痛的部位常与腹腔内脏器有一定关系，上腹部器官为胃、十二指肠、空肠、横结肠、肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾和肾上腺。

儿童常见的涉及上腹部器官的疾病如下：

胃肠道：胃肠炎、胃十二指肠溃疡、胃肠道穿孔(溃疡、外伤)、胃肠道梗阻(瓣膜、闭锁/狭窄、肠套叠、肿瘤)、胃扭转、肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、儿童腹痛相关性功能性胃肠病、食物过敏、过敏性紫癜。

肝胆：肝破裂、肝脓肿、胆总管囊肿、胆管结石、胆道蛔虫、胆囊炎、胆囊结石。

胰腺：急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺肿瘤(尤其合并感染、出血、坏死)。

脾脏：脾破裂、脾脓肿、游走脾、脾扭转、脾梗死。

肾脏：肾结石、肾炎、肾周脓肿。

其他腹腔器官：高位阑尾炎、腹腔及腹膜后肿物。

胸腔疾病：胃食管反流、食管炎、食管裂孔疝、下肺肺炎、胸膜炎、胸腔积液、肋骨骨折、心肌炎、扩张型心脏病。

4 小儿上腹痛的诊断策略

与成人不同，小儿对腹部症状的精确定位能力和语言表达能力有限，多数患儿对医生检查有恐惧感和畏避行为，对腹部查体不易配合，特别上腹部受呼吸和哭闹干扰较大，哭闹或反抗状态下的腹部查体，极易影响医生对疾病的腹痛的客观判断，也是小儿上腹痛容易误诊的重要原因之一。因此，在详细的病史采集基础上，耐心、细致和反复的腹部查体，对病情的正确评估诊断至关重要[5]。

腹部触诊是腹部查体最重要的步骤，了解腹部是否存在压痛反跳痛、疼痛部位、程度及其范围、是否伴有肌紧张。触诊从估计为正常的部位开始，逐渐移向怀疑病变的部位。触诊手法由轻浅到用力，浅层触诊了解皮肤有无敏感区，中层触诊观察压痛部位和腹肌抵抗，深层触诊判断局部有无包块。同时观察患儿对查体的反应。在不能确定上腹痛的部位及其性质时，应当重复检查，特别是在患儿暂时安静时重复查体更有价值。

必要的实验室检查和影像学检查：实验室检查包括血、尿、便常规，血液生化检查如淀粉酶、脂肪酶、肝肾功能、血气离子分析等。血常规白细胞和中性粒细胞增高提示有炎症，尿常规红细胞增高提示可能有肾结石，脂肪酶、淀粉酶升高可能有胰腺炎。

X线检查在上腹部的诊断中应用的最广泛。通过腹部X线检查可发现消化道穿孔导致的膈下游离气体，肠梗阻导致的腹腔肠管扩张、阶梯状的气液平等。胸部X线检查可了解胸腔是否存在液气胸、肺炎、食管裂孔疝等。胃肠钡餐可应用于诊断胃食管反流、食管裂孔疝、消化道溃疡、憩室、幽门梗阻、十二指肠瓣膜狭窄等。

超声检查因无放射性损伤而广泛应用于儿童腹部器官的检查，尤其适用于上腹部实质脏器病变的初筛。当怀疑上腹部脏器病变，X线和超声检查不能明确诊断时，可行胸腹部CT检查。CT是评估急腹症的一个快速有效的检查。CT不仅可评估上腹部实质脏器如肝胆脾胰肾是否存在病变，还可评估空腔脏器是否存在梗阻、穿孔等。一些病变如胆道系统病变可行MRI检查，胃肠道炎症、溃疡等可行胃镜检查。

上述方法仍诊断不明确，患儿有外科手术指证时，需急诊行腹腔镜或开腹手术探查明确诊断，抢救患儿生命。

5 小儿上腹痛诊断中的注意事项

(1)在临床诊断学中，降阶梯思维是一种科学的急诊思维方法，同样适用于小儿急性上腹痛的鉴别诊断。降阶梯思维是指在急诊临床工作的鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。在急性上腹部疼痛的诊断中，结合患者的腹痛程度、一般状况，首先判断患者有无生命危险，生命体征是否平稳，结合患者的症状、体征及病因上有无危及生命的疾病。(2)上腹痛患儿的腹痛程度是否与体征相符。在查体中上腹部有明显的压痛、反跳痛，患儿表现和腹痛程度相符，一般考虑消化系统疾病。如胃十二指肠穿孔的患者，胃内容物渗入腹腔，刺激腹膜，往往腹痛剧烈，查体腹膜炎体征，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。又如上腹部痉挛性腹痛的儿童，在查体中腹部柔软，无固定压痛点，应首先考虑功能性疾病。但婴幼儿因年龄小、器官发育不成熟，其上腹痛的症状和体征常常不相符，其上腹痛的症状常常不明显或较轻，但查体时一般状况及腹部体征较重，如新生儿胃穿孔或胆道穿孔，必须加以重视。(3)不同年龄儿童上腹痛的病因有所不同。新生儿期多为先天性疾病导致上腹痛如先天性胃壁发育不良穿孔、先天性肠梗阻(闭锁、狭窄)、肠旋转不良等。婴幼儿期易患肠套叠、肠痉挛、肠梗阻、胆总管囊肿等疾病。年长儿童多以外伤、炎症为主如肝脾破裂、胃肠道炎症、溃疡、消化道穿孔、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等[6]。

综上所述，上腹痛是小儿多种疾病的常见临床症状之一，正确客观认识小儿上腹痛的临床特点、易患疾病，从错综复杂的临床表现中，去伪存真，明确病因，达到早期诊断、早期治疗之目的。

[1] Singh UK,Prasad R,Verma N.Chronic abdominal pain in children[J].Indian J Pediatr，2013，80(2):132-137.

[2] 王维林.小儿急腹症的腹痛特点[J].中国实用儿科杂志，2014,29(5):354-356.

[3] 赵巍,张玉彦.小儿急腹症143例的临床特点与治疗分析[J].中华现代外科学杂志,2010,7(4):229-230.

[4] Mavromichalis I,Zaramboukas T,Richman PI,et al.Recurrent abdominal pain of gastro-intestinal origin[J].Eur J Pediatr，1992，151(8):560-563.

[5] Marincek B.Nontraumatic abdominal emergencies:acute abdominal pain:diagnostic strategies[J].Eur Radiol，2002，12(9):2136-2150.

[6] Barad AV,Saps M.Factors influencing functional abdominal pain in children[J].Curr Gastroenterol Rep，2008，10(3):294-301.

(收稿日期：2014-09-24)