蔡晓青，王绿萍，单亦升，张明慧，刘毅

（温州医科大学附属第一医院 肾内科，浙江 温州 325015）

带绦纶套的长期留置中心静脉导管（cuffed tunneled catheter，CTC）是许多血液透析患者的重要血管通路，而导管相关性感染是常见的并发症之一，据报道[1-2]带CTC的血液透析患者感染率为2.3～4.6例/1 000导管日，其中导管出口和隧道感染占导管相关感染的8%～21%，且为被迫拔管的重要原因[3]。文献[1]报道导管相关性感染不更换导管，单纯使用抗生素炎症控制率仅近30%，我们认为其主要原因是由于全身使用抗生素难以在隧道局部达到有效治疗浓度。 故我院透析中心自2010年以来采用全身合并局部给予抗生素的方法来治疗血液透析隧道感染，取得良好疗效，不仅控制了炎症，还保留了导管，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2010年11月-2012年12月发生CTC的隧道感染患者7例，其中男5例，女2例，年龄64～81岁，平均70.8岁，导管使用时间2～5.8年，平均3.2年。原发病为高血压良性肾小动脉硬化2例、糖尿病肾病2例和慢性肾炎3例。长期血透导管型号有6例为美国泰科公司的顶端阶梯型双腔导管Quinton permcath导管，1例为美国巴德公司的顶端分裂式Hemosplit导管，导管长度均为36 cm，置管位置均为右颈内静脉。

1.2 诊断标准 参照文献[4]。隧道感染表现为导管隧道表面皮肤红、肿、热、痛，导管皮肤下可出现积脓，导管口可同时出现感染症状，流脓或者溢液。

1.3 方法 选取7例隧道感染，根据药敏结果经全身抗感染治疗2～4周，隧道局部炎症仍未痊愈者，予辅助局部注射抗生素治疗。抗生素全身及局部使用有以下几种方法：①万古霉素针（稳可信）0.5 g/100 mL 0.9%氯化钠溶液，全身每72 h静脉滴注1次，局部取10 mL注射。②头孢呋辛针（西力欣针）1.5 g/50 mL 0.9%氯化钠溶液，全身每日静脉滴注1次，局部取4～5 mL注射。③丁胺卡那霉素针（阿米卡星）0.2 g/50 mL 0.9%氯化钠溶液，全身隔日静脉滴注1次，局部取10 mL注射。局部注射部位为沿红肿隧道周围两侧皮下均匀注射抗生素呈菱形封闭（见图1），局部症状严重者还可在隧道底部注射少量抗生素。若1次注射后病灶恢复欠佳，2～3 d后予局部注射第2次，剂量同前。全身抗感染抗生素配置同上述。有隧道口流脓者还予3%过氧化氢冲洗，再予5%碘伏冲洗、湿敷。

图1 隧道感染局部注射抗生素示意图

2 结果

2.1 病原菌培养 5例患者有隧道口脓性分泌物，其中2例病原菌培养阴性，2例为表皮葡萄球菌，1例为铜绿假单胞菌。有2例患者出现发热、畏寒等全身症状，其中1例血培养为铜绿假单胞菌，另1例血培养阴性。余患者无全身症状，未行血培养。

2.2 疗效 在全身抗感染治疗2～4周的基础上再辅助给予局部浸润注射抗生素1～2次后，所有患者1周内皮下隧道导管路径处红肿、压痛减轻并消失，感染均得到有效控制，且都保存了导管。

3 典型病例

患者，男性，77岁，原发病为高血压良性肾小动脉硬化。1个月前着凉后自觉头晕、乏力、畏寒、发热，自测体温38.5 ℃，并觉长期管隧道处瘙痒，有压痛，压之可见脓性分泌物溢出。隧道上方皮肤微红、稍肿、质硬，长期管回抽畅，透析血流量下降20%左右。血培养及脓液培养均提示铜绿假单胞菌感染。予丁胺卡那霉素针首次0.4 g，以后0.2 g透析日静脉滴注1次全身抗感染治疗4周，隧道处仍有压痛，故予局部浸润注射2次，2 d后隧道表面皮肤红肿、疼痛消失，无脓液溢出，透析血流量逐渐恢复。

4 讨论

皮下隧道是CTC的血液透析患者固定导管的通道，可抵御病原体侵入，但因透析患者的免疫功能低下、营养不良、老年、合并糖尿病等易感因素导致细菌侵入隧道甚至通过cuff屏障定植于皮下隧道内。目前国内外许多学者[5-6]认为隧道感染应及时拔管，沿导丝换管重新建立隧道，或者在其他部位置临时管，待感染控制后再在原位重新留置长期管。但这两种做法对患者的伤害都大，均增加了拔管和插管的风险，加重患者经济负担，且拔管后可能出现中心静脉狭窄难以再次置管。因此，考虑到血透患者建立血管通路困难，国内多数专家认为除真菌感染需及时拔管外，细菌感染可先治疗观察，若治疗无效再考虑拔管[4]。全身静脉用抗生素作用于局部的浓度低，甚至难以达到抗菌疗效，而局部注射不仅可以减少抗生素全身用药带来的不良反应，还增大了局部药物浓度，增强了抗菌效果，且方法简便易行，经济有效，最重要的是保存了导管，更容易让患者接受。根据《抗菌药物临床应用指南》[7]提出全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。

在7次隧道感染中，其中4次局部注射万古霉素针，2次注射头孢呋辛针，1次注射丁胺卡那霉素针。有2例患者局部注射2次控制感染，余5次感染都仅注射1次。抗生素的选择首先是根据本中心以往的菌株培养及药敏结果予经验性用药，再根据本次药敏结果调整用药。在本组患者中均未发现过敏反应、组织坏死等情况，并暂无发现耐上述药物的菌株产生及心内膜炎、骨髓炎等并发症的发生，且感染治愈率和导管保存率远高于文献[1]的报道。

本组7次隧道感染治疗效果良好，我们认为对于血液透析隧道感染患者在全身抗感染2～4周仍难以控制时可结合局部注射抗生素治疗。也可进一步尝试在隧道感染初期即予局部注射抗生素治疗，也许能更加缩短抗生素的治疗疗程。因此建议对血管条件不佳、经济条件差或不愿意拔管者可以尝试用此方法来保留导管。但因本研究是小样本的非随机对照实验，故此方法是否易导致细菌耐药及保留导管是否会引起严重的并发症尚待进一步研究。

[1] Develter W, Cubber AD, Biesen WV, et al. Survival and complications of indwelling venous catheters for permanent use in hemodialysis patients[J]. Artificial Organs, 2005,29(5): 399-405.

[2] Poole CV, Carlton D, Bimbo L, et al. Treatment of catheterrelated bacteremia with an antibiotic lock protocol: Effect of bacterial pathogen[J]. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19(5):1237-1244.

[3] Saad TF. Central venous dialysis catheters: catheter-associated infection[J]. Semin Dial, 2001, 14(6): 446-451.

[4] 叶朝阳. 血液透析血管通路技术与临床应用[M]. 上海: 复旦大学出版社, 2010: 53-56.

[5] Sullivan R, Samuel V, Le C, et al. Hemodialysis vascular catheter-related bacteremia[J]. Am J Med Sci, 2007, 334(6):458-465.

[6] 李宓. 血液透析并发症[M]. 西安: 第四军医大学出版社,2007: 120.

[7] 汪复, 张婴元. 抗菌药物临床应用指南[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 3.