黎萍，颜孙舜，吴立琴，戴元荣

（温州医科大学附属第二医院 呼吸内科，浙江 温州 325027）

气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）属于特殊部位的结核病，由于其发病隐匿，具有高致残率。TBTB临床表现不典型，影像学多样，痰菌阳性率低，临床误诊率高，特别是肉芽增殖型极易误诊为肺癌[1]，增生的肉芽组织可部分堵塞管腔，若延误治疗，容易导致气管、支气管狭窄，并发肺不张、支气管扩张或肺毁损等。为加深临床医师对肉芽增殖型TBTB的认识，减少误诊，现对我院2011年10月至2012年10月间收治的10例支气管镜下表现酷似肺癌的肉芽增殖型TBTB患者的临床资料进行分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 10例患者中男、女各5例，性别比为1:1；年龄21～50岁，平均（29±8）岁，其中20～30岁5例（男4例，女1例），30～40岁4例（男1例，女3例），40～50岁1例（女1例）。其中2例既往曾患肺结核，1例合并支气管扩张，1例合并肺气肿，1例合并糖尿病。

1.2 方法 分析10例患者的入院前诊断情况，临床表现及病程，实验室、影像学及支气管镜检查结果。

2 结果

2.1 入院前诊断情况 5例诊断为肺结核，2例诊断为肺部感染，2例诊断为肺部占位，1例诊断为支气管哮喘。

2.2 临床症状及病程 就诊前病程长短不一，最短2周，最长达1年。所有患者均表现有刺激性咳嗽、咳痰，另有胸痛1例，痰中带血2例，低热1例，临床症状均无特异性。

2.3 实验室检查结果 10例患者支气管镜术前均常规行结核菌素（PPD）试验及痰找抗酸杆菌1～3次，结果均阴性。所有患者入院后均常规进行肿瘤标志物筛查，与肺癌相关的肿瘤指标，如CEA、NSE、CYFRE21-1、SCC均正常。

2.4 胸部CT扫描结果 所有患者均进行胸部CT扫描，主要表现为不规则肿块2例，片状密度增高影5例，叶段肺不张3例，支气管狭窄4例，阻塞性肺炎2例，空洞2例，支气管扩张1例（同一病例可同时出现几种影像学改变，病例数有重复）。

2.5 支气管镜检查结果 支气管镜下表现为息肉样（或新生物样）病变是指支气管腔内可见明显“新生物”向管腔内凸起，不包括单纯黏膜肥厚、粗糙、肿胀、纵形皱襞和局部小颗粒突起等。

2.5.1 镜下表现：10例TBTB均行支气管镜检查，镜下均见典型新生物，表面如菜花状、结节状、圆形等，表面附有少许坏死物，有时可见相应气管、支气管狭窄，与原发性支气管肺癌支气管镜下表现非常相似，见图1。病变部位见表1。根据《气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》[2]，镜下表现均属于肉芽增殖型。

图1 典型支气管镜下表现

表1 10例气管支气管结核的发病部位

2.5.2 细菌学和病理学检查结果：经支气管镜检查刷检后涂片找抗酸杆菌阳性7例（7/10），刷检后病理阳性7例（7/10），两者同时阳性5例；经支气管镜下活检病理见典型结核样改变4例（4/7）；刷检病理及活检病理均阳性3例，刷检后涂片找抗酸杆菌及活检病理均阳性3例；三者均阳性2例。

3 讨论

尽管最近几十年肺结核在诊断、治疗及预防方面有很大的发展，但肺结核仍然是一常见疾病，且其发生率有增高的趋势。国外有学者报道，活动性肺结核患者约10%～40%合并TBTB[3]，但由于其临床表现及影像学均缺乏特异性，临床漏诊、误诊率高。

TBTB是一种气道占位性病变，肉芽增殖型病变以局部肉芽组织增生为主，直接堵塞或封闭管腔，影像学上多表现肿块或肺不张、支气管狭窄，常合并阻塞性肺炎，特别是支气管镜下表现为新生物或息肉样改变时，容易误诊为原发性支气管肺癌。吕寒静等[4]通过对支气管镜下支气管内膜息肉样病变99例分析发现，单凭支气管镜下的外观特征，很难鉴别各种可能导致支气管内膜息肉样病变的疾病。

本组患者确诊TBTB前，诊断为肺结核者占50%，有50%患者误诊为其他疾病，包括肺部感染、肺部占位及支气管哮喘。临床漏诊率及误诊率均较高的可能原因包括：①临床表现不典型：本组患者临床表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、低热等，均无特异性；②痰菌阳性率低：本组所有病例术前痰菌检查均阴性，可能与本组病例均为肉芽增殖型，近端支气管开口被增生的肉芽组织阻塞，使带菌的分泌物排除不畅有关；③X线胸片或CT缺乏特异性：表现为肿块或肺不张、阻塞性肺炎，与肺癌难以鉴别。

鉴于TBTB临床表现、痰菌检查及影像学均不具特异性，有学者认为支气管镜检查是一项非常重要的辅助手段，其既可以直观气管支气管黏膜病变，还可以取样行组织学和细菌学检查进行确诊，特别是支气管狭窄伴肺门部肿块及病变支气管呈平直截断征，影像学表现易误诊为支气管肺癌时，支气管镜下病理组织学检查对诊断有很大帮助[1]。本组病例经支气管镜检查刷检后涂片找抗酸杆菌阳性7例，刷检后病理阳性7例，两者同时阳性5例；经支气管镜下活检病理见典型结核样改变4例；刷检病理及活检病理均阳性3例，刷检后涂片找抗酸杆菌及活检病理均阳性3例；三者均阳性2例。与林剑勇等[5]报道的支气管镜活检阳性率为64.81%基本一致。

本组病例经支气管镜刷检细菌学及病理学依据确诊后，回顾性分析本组患者的临床资料，发现亦有其特征性的改变可以与肺癌鉴别：①本组病例发病年龄为青中年，肺癌常见于中老年。②影像学上CT表现以片状高密度影为主，少数表现为不规则肿块、阻塞性肺炎等。肺癌CT多表现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺等。③肿瘤标志物均在正常范围，而肺癌血肿瘤标志物可升高。④支气管镜下表现有助于诊断，TBTB病变部位以主支气管、两上肺为主，支气管黏膜充血水肿较明显，新生物周围无明显浸润性生长迹象，活检时组织韧性较大，不易出血。而肺癌支气管镜下支气管黏膜炎症表现轻或缺如，浸润型肺癌可见新生物旁黏膜增厚、粗糙、纵行皱襞等，活检时肺癌组织松脆易出血。

综上所述，有时肉芽增殖型TBTB影像学及支气管镜下表现酷似原发性支气管肺癌，需结合临床、支气管镜下刷检涂片找抗酸杆菌和病理活检明确诊断。

[1] Xue Q, Wang N, Xue X, et al. Endobronchial tuberculosis:an overview[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011, 30(9):1039-1044.

[2] 中华医学会结核病学分会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. 气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(8): 581-587.

[3] Han JK, Im JG, Park JH, et al. Bronchial stenosis due to endobronchial tuberculosis: successful treatment with self-expanding metallic stent[J]. AJR Am J Roentgenol, 1992,159(5): 971-972.

[4] 吕寒静, 魏为利, 佘美君, 等. 支气管镜下支气管内膜息肉样病变99例分析[J]. 上海铁道大学学报(医学版), 1997,11(2): 115-116.

[5] 林剑勇, 许建国, 蒋玉洁, 等. 纤维支气管镜不同取材方法对支气管结核的诊断价值[J]. 医学信息(下旬刊), 2010,23(9): 111, 125.