唐红丽，耿武军，陈鸿飞，徐旭仲

（温州医科大学附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325015）

手外伤患者的手术方式通常为清创缝合、血管神经吻合等，对麻醉要求高[1]。由于全身麻醉苏醒期易出现躁动，术后并发症多，易引起吻合血管痉挛，影响血供，通常不作为首选[2]。神经阻滞由于良好的镇痛及血管扩张作用，对于手外伤患者尤为适合。目前神经阻滞麻醉首选臂丛肌间沟法和腋路法，但肥胖患者肌间沟入路操作相对不易；腋路法以腋动脉搏动作为臂丛神经阻滞的定位标志，当患者因闭合性损伤出现动脉搏动不明显或消失[3]，腋路臂丛神经阻滞就难以准确奏效。

臂神经丛由内侧束、外侧束、后侧束或混合分出后，经过胸小肌外侧发出分支，在腋中部及远侧分别有9%～13%和30%～81%的臂神经丛已经分离[4]。本研究于肱骨中段处环肱动脉进行神经阻滞，充分阻滞尺神经、桡神经及正中神经，以满足手外伤患者的神经阻滞麻醉要求。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年11月至2013年12月在本院实施手外伤手术患者60例，年龄15～60岁，平均（33±2.5）岁，体质量40～80 kg，麻醉ASA分级I～II级。无上臂损伤、上臂手术史及局麻药过敏史，无麻醉手术禁忌证，术中无需使用止血带。依入院时间随机分为超声引导下环肱动脉阻滞组（I组）30例和盲探阻滞组（II组）30例。两组患者均签署麻醉知情同意书，并经过医院伦理委员会批准通过。1.2 麻醉方法 患者进入手术室后开放静脉通路，予3 L/min鼻导管吸氧，监测心率、血压、血氧饱和度，静脉注射咪唑安定1 mg、舒芬太尼5μg。1.2.1 I组：患者去枕平卧，患肢外展90°。采用超声仪（MicroMAXX，索诺声公司，美国）和高频探头（6～13 MHz）进行引导。具体操作：将高频探头置于患侧肱骨内侧中点，获得满意的肱动脉横断面图像后，穿刺针环绕肱动脉周围注射1%利多卡因和0.375%罗哌卡因混合液20 mL，当超声图像显示液性暗区包绕肱动脉周围时，操作完成。

1.2.2 II组：采用体表标志定位。肌间沟阻滞法入路在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，以三角形顶点为穿刺点，调整穿刺针的方向及深度，寻找异感，回抽无血液、脑脊液及气体后，注入1%利多卡因和0.375%罗哌卡因混合液20 mL。腋路阻滞法嘱患者去枕平卧，患肢外展、屈肘90°，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角呈90°，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，回抽无血液，注入1%利多卡因和0.375%罗哌卡因混合液20 mL。

1.3 观察指标 ①神经阻滞操作时间：计算从开始穿刺至全部局麻药注射完毕的时间；②神经阻滞起效时间：计算局麻药注射完毕至手术区域麻醉作用完全的时间；③神经阻滞效果：两组患者在注药后15 min，以针刺法测试手部掌侧及背侧皮肤，测定痛觉消失区域，并统计相应神经阻滞完全的例数，观察各神经支配区域的阻滞效果；④两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 ±s表示，组间比较采用两样本t检验；组间率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经阻滞起效时间和操作时间比较 两组患者神经阻滞起效时间差异无统计学意义（P＞0.05），但I组的操作时间较II组显著缩短（P＜0.05），见表1。2.2 神经阻滞效果比较 注药后15 min以针刺法测试手部掌侧及背侧皮肤，两组患者桡神经、正中神经、尺神经等感觉神经阻滞效果及运动神经支配区域阻滞效果差异无统计学意义（P＞0.05），见表2-3。

2.3 不良反应发生情况 两组操作均未出现血肿、神经损伤等并发症，II组2例患者腋路阻滞入路时回抽见血液，压迫后重新穿刺阻滞成功。

表1 两组患者神经阻滞起效及操作时间比较（n=30，±s，min）

表2 两组患者感觉神经阻滞效果比较[n=30，n（%）]

表3 两组患者运动神经支配区域阻滞效果比较[n=30，n（%）]

3 讨论

正中神经以两根分别起于内、外侧束，两根夹持腋动脉，向下成锐角汇合成正中神经，沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行至肘窝；尺神经与肱动脉伴行于肱二头肌内侧沟下降，后转至肘关节背面的尺神经沟；桡动脉在腋窝内位于腋动脉的后方，与肱深动脉一同行向外下，沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下。由此可见，环桡动脉下行是正中神经、尺神经及桡神经的共同特点。

笔者放弃传统臂神经丛阻滞径路，直接将神经阻滞穿刺点选择在肱骨中段内侧，扪及动脉搏动最明显处。在超声定位技术辅助下，肱动脉能够被迅速定位，通过环绕肱动脉进行少量、多点的神经阻滞注药，从而有效阻滞尺神经、桡神经和正中神经。超声引导有效避免了“盲探”操作造成的周围神经损伤，尽管这种损伤可以用药物治疗[5-7]。

在前期研究[8-9]中，已证实通过实时超声影像技术引导臂神经丛各个径路的阻滞，可提高臂神经丛阻滞的成功率，降低并发症发生率。但由于常规臂神经丛阻滞是为了满足整个手臂的麻醉需求，而手部外伤患者的阻滞不需要这样大的剂量和阻滞范围。支配手部神经的尺神经、正中神经、桡神经从臂丛发出后，尽管沿着不同的径路前行，但在桡骨中段内侧，三者都在桡动脉周围环绕。由于超声能很快锁定动脉的影像，此处借助超声定位，环绕肱动脉对三根神经进行少量、多点的神经阻滞麻醉变得简单易行。

超声引导下精确注射能够到达神经不同部位，如神经周围、神经外膜下、神经束膜内[10]。用1.5%利多卡因加1:200 000肾上腺素对腋路臂神经丛分支阻滞时，包裹桡神经、正中神经、尺神经最低用药量分别为3.42、2.75和2.58 mL，感觉神经完全阻滞的时间分别为22.5、26.8和26.6 min，阻滞的平均维持时间为137.1、144.7和183.2 min[11]。可见在肱动脉周围可以用较少的局部麻醉药即可取得较好的阻滞效果。本研究在便携B超的引导下，环绕肱动脉进行多点穿刺注药，穿透了分隔正中神经、桡神经和尺神经周围由结缔组织所形成的局部隔膜，使得麻醉药物的分布和扩散变得通畅。

超声引导下环肱动脉神经阻滞应用于手外科患者，将阻滞径路由肌间沟和腋路两点穿刺简化为一点穿刺，从本研究结果来看，能够缩短麻醉操作时间，而与常规的盲探神经阻滞比，在麻醉起效时间及麻醉效果方面差异无统计学意义，证实环肱动脉神经阻滞径路是一种操作快捷、穿刺准确的临床麻醉途径。

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