林海霞，苏震，何立梅，舒丹桦，黄佩佩，章慧娣

（温州医科大学附属第一医院 肾内科，浙江 温州 325015）

免疫抑制剂常用于治疗各类肾脏疾病，尤其是肾移植术后患者，肾移植术后合理使用免疫抑制剂可以防止排斥反应，提高移植肾存活率。然而长期使用免疫抑制剂会带来许多并发症，感染是26%肾移植患者的死亡原因[1]，感染部位多位于呼吸系统[2]。卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）起病隐匿，临床表现复杂，病情进展迅速，如未及时治疗，病死率高达100%[3]。现对我院肾脏病患者免疫抑制剂相关的49例肺部感染患者的临床资料进行分析，总结其临床特点及转归，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集温州医科大学附属第一医院2006年6月至2013年8月使用免疫抑制剂伴发肺部感染的49例肾脏病患者的临床资料，其中男23例，女26例，年龄17～89岁，中位年龄47岁。55岁以上（包含55岁）16例（16/49），35～55岁（包含35岁）21例（21/49），35岁以下12例（12/49）。所有患者均无慢性肺部疾病，其中肾移植患者20例（占40.8%），非肾移植患者29例（占59.2%）。PCP患者共12例，其中肾移植患者9例，非肾移植患者3例。基础疾病为膜性肾病8例（占16.3%），血管炎相关肾病3例（占6.1%），IgA肾病4例（占8.2%），狼疮性肾炎7例（占14.3%），紫癜性肾炎1例（占2.0%），其他慢性肾小球肾炎26例（占53.1%）。入院后均行胸部X线片或胸部CT检查。

1.2 诊断标准 肺部感染的临床诊断标准：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和/或闻及湿性啰音；④白细胞总数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断。PCP囊虫肺炎的病原学检查采用支气管肺泡灌洗的方法。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS17.0统计学软件。计量资料以 ±s表示，计数资料分析比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染特点 49例肾脏病患者均使用免疫抑制剂，并出现肺部感染。在使用免疫抑制剂后0～6个月发生肺炎20例（占40.8%），6～12个月6例（占12.2%），12个月以上23例（占46.9%）。40例患者（占81.6%）出现明显发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，8例出现呼吸衰竭，其中5例为PCP患者。无肺部感染表现的患者9例（占18.4%），其中1例为PCP患者。本组12例PCP患者中7例伴混合感染，5例（5/7）为疑似巨细胞病毒感染，最终2例患者得到确诊，2例（2/7）为鲍曼不动杆菌感染。本组资料中31例（占63.3%）患者胸部X线表现为炎症改变，其中11例（占22.4%）表现为少量的渗出，18例（占36.7%）在影像学上未见明显的改变。12例PCP患者中出现呼吸衰竭5例（占41.7%），37例非PCP患者中出现呼吸衰竭6例（占16.2%）。与非PCP患者相比，PCP患者血红蛋白、血白细胞总数、中性粒细胞百分比、白蛋白的差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 PCP患者与非PCP患者实验室资料

2.2 PCP患者临床情况 本组49例中12例是PCP患者，男7例，女5例，年龄20～67岁。肾移植9例，非肾移植3例。单纯以发热为首发症状3例，单纯以咳嗽为首发症状4例，以发热、咳嗽、咳痰为首发症状2例，以呼吸费力为首发症状2例，无明显呼吸道疾病症状1例。9例肾移植患者中4例使用激素+霉酚酸酯+他克莫司方案，3例使用激素+环孢素+霉酚酸酯方案，2例使用激素+环孢素+硫唑嘌呤方案；3例非肾移植患者中1例单独使用激素，2例使用激素+霉酚酸酯。

2.3 PCP患者治疗情况 本组12例PCP患者中5例血常规白细胞总数升高，9例表现为中性粒细胞百分比升高。均予复方磺胺甲恶唑片治疗，并予补液、营养等对症治疗。经多因素Cox比例风险回归分析，结果显示：血白蛋白（RR=0.497，P=0.013）是与肺部感染相关的保护因素，即血白蛋白每下降一个测量值，PCP感染的风险将增加2.01倍。而中性粒细胞、血红蛋白、血肌酐与PCP感染均无相关性。5例患者发生呼吸衰竭，其中2例患者分别在半年及1年内死亡，2例患者转院治疗，现已治愈，1例患者失访。7例患者治愈出院。其中2例患者伴发巨细胞病毒感染，见表2。

3 讨论

免疫抑制剂的使用与肺部感染和原发病的治疗密切相关，尤其是在肾移植术后，需要使用大剂量的免疫抑制剂，减少或停用免疫抑制剂会引起移植肾的排斥反应[4-5]。本组研究中使用免疫抑制剂的患者20例（占40.8%）在0～6个月发生肺炎，6例（占12.2%）在6～12个月发生肺炎，2例（占4.1%）在12～24个月发生肺炎，0例（占0.0%）在24～36个月发生肺炎，21例（占42.8%）在36个月以上。Struijk等[6]对9例患者进行病例对照研究中表明PCP患者男女之间差异无统计学意义，本组PCP感染患者中男7例（7/12），女5例（5/12），与报道相符。

表2 12例PCP患者的临床情况

PCP常见于AIDS、脏器移植、自身免疫疾病、肿瘤放化疗等患者。PCP无特异性临床表现，可有发热、咳嗽、呼吸困难，体温也可正常，体检肺部阳性体征少，早期X线及CT可无明显典型改变，极易误诊及漏诊[7-8]。1980至今关于肾移植后患者暴发PCP感染的报道越来越多[9]。PCP感染与肾移植患者显著的病死率密切相关[10]。本组共12例PCP患者，其中9例患者是发生在肾移植后，应引起临床医师的重视。并且非艾滋病毒感染的PCP患者疾病进展迅速，很难作出正确诊断，常导致严重的呼吸衰竭与不良预后[11]。本组12例PCP患者单纯表现为发热3例，单纯表现为咳嗽4例，表现为发热、咳嗽、咳痰2例，表现为呼吸费力2例，无明显呼吸道疾病症状1例。刘全达等[12]报道PCP典型的胸部X线表现为网状或网织结节状浸润病变及弥漫性实变影，极少形成空洞，约10%～20%的PCP患者胸部X线正常，确诊有赖于病原体及其相关产物的检出[13]。本组资料中7例PCP患者早期胸部X线表现为炎症，而5例PCP患者早期胸部X线无明显改变。

Muhammad等[14]认为PCP主要发生在肾移植后1年内，Borstnar等[15]发现13例患者PCP发生在肾移植后中位时间17个月，Fritzsche等[4]认为PCP主要发生在肾移植后2年内。在本组资料中有5例PCP患者发生在肾移植2年内，1例患者PCP发生在肾移植第4年，3例患者PCP发生在肾移植8年之后，可以认为在肾移植早期更容易发生PCP，PCP的药物预防最好在肾移植后早期进行[6]。在采取有效的预防措施后，虽然PCP感染的整体发病率可能会有所降低，但在多年后，肾移植患者仍可能会感染PCP[16]，与本资料相符。

PCP感染后可以表现为轻微的炎症至重症肺炎，严重者导致呼吸衰竭甚至死亡[17]，并且PCP病死率极高，甚至高达60%[18]。但如果早期及时治疗，70%～77%的患者可治愈[19]。在本组研究中，12例PCP患者均予以复方磺胺甲恶唑片治疗，并同时予补液、营养等对症治疗后，7例治愈出院，5例出现了呼吸衰竭，其中2例分别在半年及1年内死亡，2例患者转院治疗并治愈，1例患者失访。因此，对使用免疫抑制剂的慢性肾病患者，尤其是肾移植后，如出现发热、咳嗽、呼吸困难及肺部X线有炎症改变时，应尽早行支气管肺泡灌洗或痰姬姆萨染色找伊氏肺孢子菌及PCR检测伊氏肺孢子菌虫体DNA。本组数据显示47例（占95.9%）患者在就诊时存在低蛋白血症，11例（占91.7%）PCP患者血清白蛋白小于35 g/L，并且随病情的进展，血清白蛋白水平进一步下降，因此对于此类患者应加强营养支持治疗，如有必要可以输注人血白蛋白及血浆[20]。

使用免疫抑制剂的肾脏病患者，尤其肾移植术后的患者同时还存在着多种易感因素，如营养状态差、代谢紊乱等。如果合并肺部感染，应积极寻找致病微生物，包括纤维支气管镜检查，早期诊断，早期采取有效的治疗措施,同时调整免疫抑制剂用量。但由于本研究中使用免疫抑制剂出现肺部感染的肾脏病患者病例数有限，不能对不同的免疫抑制方案进行分组并作统计学分析，相关诊治经验尚需日后进一步总结分析。

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