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(青岛大学医学院附属医院,山东 青岛 266003 1 普外二科; 2 手术室)

自1987年MOURET在法国里昂完成第1例腹腔镜胆囊切除术(LC)后，在短短的几年时间里，LC已基本取代了剖腹手术，成为胆囊良性疾病治疗的金标准。尽管LC具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例文献报道，LC的术后并发症如胆管损伤、出血、胆汁漏等发生率为0.82%～1.00%[1]，高于开腹胆囊切除术[2]。 2002年1月—2012年1月，我院对1 860例病人行LC，发生并发症17例(0.91%)。本文对其临床资料进行分析，旨在探讨如何减少LC并发症、提高手术安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月—2012年1月，我院共行LC病人1 860例，男758例，女1 102例；年龄19～80岁，平均47.6岁；住院时间3～13 d，平均5.7 d。病人术前均行B超及上腹部螺旋CT检查确诊，部分行胆管造影以协助确诊。其中胆囊结石伴急性胆囊炎30例，胆囊结石伴慢性胆囊炎1 448例，非结石性胆囊炎183例，胆囊结石伴息肉样病变62例，胆囊息肉样病变137例；并发高血压657例，糖尿病439例，冠状动脉粥样硬化470例，肝硬化306例。

1.2 手术方法

病人取仰卧位，头高足低，右高左低，均10°。术中全部采用气管插管全麻，于脐上做一长约1 cm弧形切口，建立CO2人工气腹，腹内压保持在1.3～2.0 kPa。均采用常规四孔法技术操作，腹腔置入器械探查，切开覆盖Calot三角区腹膜的前叶和后叶，尽量显露Calot三角区，从近胆囊颈的地方开始分离，并且以胆囊颈和胆囊管的交界为依据，正确测量分离及辨认胆囊管和胆囊动脉，用钛夹将胆囊管及胆囊动脉近端先后夹闭并离断，再紧贴胆囊，以电凝钩或剪刀将胆囊从胆囊床逐步分离。脐部切口缝合筋膜层，以防发生切口疝，其他的穿刺孔仅作皮下缝合、创口贴粘贴即可。

1.3 研究方法

回顾分析病人的临床资料，包括年龄、性别、结石数量、手术方式、术前血浆清蛋白的水平、胆囊萎缩情况、胆囊壁厚度、Calot三角解剖结构是否清晰(包括粘连以及解剖变异等)以及术者的经验。分析影响并发症发生的因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，数据间比较采用χ2检验和Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 并发症发生情况

本文1 860例LC中，发生并发症共17例，发生率为0.91%，其中胆管损伤3例，胆汁漏4例，胆总管残留结石3例，出血5例，内脏损伤1例，腹腔感染1例。17例全部治愈，无不良后果，无死亡病例。

2.2 单因素分析

LC并发症发生率与病人年龄、性别、结石数量(单发或多发)、手术方式没有相关性(P>0.05)。导致LC的危险因素包括术前血浆清蛋白水平、胆囊三角的解剖、胆囊萎缩、胆囊壁厚度以及术者的经验等5个因素，差异有显著性(χ2=4.664～18.552，P<0.05)。见表1。

2.3 多因素分析

进一步将术前血浆清蛋白水平、胆囊三角的解剖、胆囊萎缩、胆囊壁厚度以及术者的经验等因素进行Logistic回归分析，结果表明，胆囊三角的解剖、胆囊萎缩及胆囊壁厚度对LC并发症的发生有影响(OR=1.440～3.064，P<0.05)。见表2。

3 讨 论

LC在全世界范围内普及以来，随着术者临床经验的不断积累，已成为最爱外科医师和病人喜欢的胆囊切除的手术方法。LC的创口较小，在腹部仅开3～4个0.5～1.0 cm的微小切口即可，术后基本不会遗留瘢痕；术中出血较少，在腹腔镜下，由于对局部组织进行了放大，使手术视野变得更加清楚；超声刀等止血器械的应用，使出血的概率大大降低。LC不需要开腹，因此对腹部脏器损伤及干扰小，术后病人胃肠道功能恢复的时间缩短，一般12～24 h肛门排气后即可进食，3～5 d即可出院，大大缩短了病人的住院时间及费用[3]。

表1 LC并发症相关单因素分析

表2 LC并发症相关因素Logistic回归分析

我国LC的开展已有12年的历史，虽然LC有诸多优点，但随着手术的广泛开展，在手术中难免会遇到一些疑难病例，如急性胆囊炎、腹腔粘连、解剖变异以及胆囊萎缩等，手术并发症的相关报道也逐渐增多[4]。有文献报道，LC总的并发症的发生率为2.04%[5]，本组1 860例病人LC发生并发症17例，发生率为0.91%，较上述报道低。并且本组病人的并发症主要是胆管损伤、胆汁渗漏、出血、胆总管残留结石、内脏损伤以及腹腔感染等。胆囊萎缩，与周围组织严重粘连，解剖结构异常，在分离Calot三角时都较易造成胆管、腹腔脏器的损伤以及出血，也较易造成术后胆汁漏或胆总管残留结石等并发症[6]。据文献报道，在LC并发症中胆管损伤和胆汁漏约占0.6%，其中胆管损伤占LC严重并发症的32%，因胆管损伤的手术病死率是6%[7]。本文病人中胆管损伤及胆汁漏的发生率为0.38%，与上述文献报道接近。在解剖学上将胆囊管、肝总管以及肝脏下缘组成的三角区域称为Calot三角，胆囊动脉从其中穿过，在此也常见胆囊颈部的淋巴结，当Calot三角粘连严重时，胆囊动脉不易剥离，极易损伤胆囊动脉、肝右动脉，或者肝总管，从而造成出血和胆漏等并发症[8]。B超显示的胆囊壁毛糙或胆囊壁增厚一般是胆囊炎症渗出的表现，在炎症早期(72 h内)，胆囊壁水肿较轻，充血不明显，此时Calot三角的手术分离解剖较容易；但随着病情的进展，胆囊壁的渗出增多，充血水肿明显加重，可以导致Calot三角粘连，剥离难度增加，手术并发症的发生率也增加[9]。如果急性胆囊炎伴有梗阻一般先行手术减压[10]。KIRSTEN等[11]报道，急性胆囊炎进行LC时，胆管损伤的发生率高达3.6%。胆囊动脉一般源自肝右动脉，若解剖异常，胆囊动脉可源自肝固有动脉或者肠系膜上动脉，或者胆囊动脉有分支，此时对Calot三角的剥离要较为仔细，如果只满足于一支胆囊动脉的处理而忽略第二支胆囊动脉的存在，常常会导致LC术中出血[12]。

本研究对病人的年龄、性别、结石数量(单发或多发)、手术方式、术前血浆清蛋白水平、胆囊三角的解剖、胆囊萎缩、胆囊壁厚度以及术者的经验等9个临床因素与手术并发症相关性进行了探讨。结果显示，年龄、性别、结石数量(单发或多发)、手术方式与LC并发症的发生率没有相关性，而术前血浆清蛋白水平、胆囊三角的解剖、胆囊萎缩、胆囊壁厚度以及术者的经验等5个因素与LC并发症的发生率有相关性。进一步进行Logistic回归分析显示，胆囊三角的解剖结构不清、胆囊壁增厚、术者的经验不足为LC并发症发生的危险因素。

综上所述，胆囊三角的解剖结构、胆囊壁厚度、术者的经验与LC并发症的发生具有密切关系，易导致胆管损伤、胆囊动脉损伤、出血、术后胆漏、腹腔脏器损伤、胆囊破裂以及胆总管残留结石等并发症发生。因此，要避免LC并发症，关键是明确LC的手术适应证、禁忌证及相对禁忌证，加强手术医师的规范化培训，全面掌握腹腔镜外科技术，同时要求手术医师在操作时要做到细心、耐心，手法要轻柔，要准确解剖，如遇困难适时中转开腹手术；术后密切观察病人生命体征变化，及时发现并发症，并做出相应处理，保证手术质量和病人安全。

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