王 苑，安小虎，徐 韬，余大松

(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院麻醉科，上海 200030)

妇科腹腔镜手术具有创伤小、康复快的特点，临床上正逐渐取代传统开腹手术而成为妇科手术的主要方法，但由于微创的特点，临床医师很容易忽视患者术后的疼痛，以及导尿管、引流管和盆腔创伤刺激等带来的不适，不同程度给患者带来不良影响，临床常用的处理方式是简单的肌注止痛药，方法单一可能导致镇痛效果不佳。本研究用氟比洛芬酯超前镇痛联合术中罗哌卡因局部麻醉，观察妇科腹腔镜术后镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期行妇科腹腔镜手术的患者共150例，美国麻醉师协会(ASA)I～Ⅱ级，年龄19～57岁，体质量44～75 kg，手术时间35～135 min，均无慢性疼痛病史，同时排除患有消化性溃疡、严质量血液性疾病、心肝肾功能严质量异常、严质量高血压及有阿司匹林哮喘史的患者。其中子宫肌瘤剥除术56例，卵巢囊肿摘除术47例，盆腔粘连松解加输卵管再通术25例，腹腔镜辅助阴式子宫全切术22例。所有患者随机均分为三组，A组为氟比洛芬酯和罗哌卡因联合用药组，B组为罗哌卡因组，C组为对照组。

1.2 麻醉方法

所有患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室后予血压、心电图、指脉血氧饱和度监测。全麻诱导:丙泊酚 2～3 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，爱可松0.6 mg/kg，气管插管后采用七氟醚 0.5%～1.5%吸入，丙泊酚静脉靶控输注(TCI，Target Controlled Infusion)3～3.5 μg/ml，按手术需要间断注入肌松药和芬太尼静吸复合维持麻醉，手术结束前30 min不再追加芬太尼，待患者术后完全清醒、拔管送麻醉恢复室观察1 h。

1.3 镇痛方法

A组患者麻醉诱导前15 min静脉注射氟比洛芬酯50 mg，在腹壁打孔前用0.375%罗哌卡因行皮肤切口浸润麻醉，各3 ml，手术结束前于腹腔内喷洒0.375%罗哌卡因30 ml。B组仅用罗哌卡因局部浸润和腹腔内局麻药喷洒，方法同A组。C组不用额外镇痛方法。

1.4 观察指标

术后用视觉模拟评分法(VAS)对术后1、4、8、12、24 h的切口痛(皮肤感觉痛)、内脏痛(如主诉有大小便欲望，胃痛等不适)进行评分(0分为完全无痛，10分为最剧烈的疼痛)，患者不能忍受疼痛时给予镇痛药(哌替啶)治疗，并记录术后镇痛药使用的时间、人数和使用的次数。

1.5 统计学分析

2 结 果

三组患者人口学统计和手术种类的分配比较，无显著统计学意义，见表1。

三组患者术后不同时点切口痛、内脏痛VAS评分比较，见表2。

表1 3组患者人口学统计和手术种类的分配Tab.1 Demographic distribution and operation types of 3 groups of patients

表2 3组患者术后不同时点切口痛、内脏痛VAS评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores of incision pain and visceral pain among 3 groups of patients at different time points(n=50，±s，分)

表2 3组患者术后不同时点切口痛、内脏痛VAS评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores of incision pain and visceral pain among 3 groups of patients at different time points(n=50，±s，分)

注:① 与C组比较，P＜0.05;② 与B组比较，P＜0.05

组别 1 h 4 h 8 h 12 h 24h A 组 切口痫 2.21±0.74① 2.56±0.68①② 2.57±0.58①② 1.88±0.67① 1.77±0.48内脏痛 1.35±0.45① 1.41±0.58① 1.77±0.54① 1.54±0.57① 1.42±0.31 B 组 切口痛 2.53±0.54① 3.75±0.75① 3.92±0.71① 2.44±0.65 2.14±0.88内脏痛 2.01±0.65① 1.97±0.69① 1.78±0.85① 1.45±0.68 1.35±0.78 C 组 切口痛 5.71±0.74 6.12±0.67 5.02±0.67 3.75±0.75 2.31±0.74内脏痛 4.52±0.65 3.85±0.56 3.75±0.56 2.23±0.69 1.48±0.65

从表2中可见，A 组在术后1、4、8、12 h点2个部位疼痛VAS评分均显著低于C组，差异有统计学意义(P＜0.05);A组和B组比较，只在术后4 h和8 h时切口VAS评分低于B组，差异有统计学意义(P＜0.05);其余时段差异无显著意义。B组和C组比较，在术后1、4、8 h时，2处VAS评分均显著低于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后24 h时，A、B、C组的2个部位VAS评分相近，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

手术后需要使用止痛药物(哌替啶)的情况，见表3。

表3 手术后止痛药物使用情况Tab.3 The use of analgesic drugs after gynecologic laparoscopic surgery (n=50)

从表3中可见，A组和B组初次使用哌替啶时间、人数和使用次数均显著低于C组，A组的使用人数和次数显著低于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

三组患者术中芬太尼用量分别是 0.16±0.05 μg、0.21±0.11 μg、0.17±0.07 μg，三组比较无统计学差异。

三组均未发现有术后出血、局麻药中毒等疼痛治疗相关的副作用。

3 讨 论

妇科腹腔镜手术具有切口小、创伤轻微的特点，但仍有部分患者主诉术后有难以忍受的疼痛。疼痛主要集中在麻醉苏醒后的最初阶段。有人认为运用长效局麻药可以缓解腹腔镜手术后的疼痛，既在手术切口行局麻药局部浸润以及局麻药腹腔内注入，对切口疼痛、内脏疼痛都有一定止痛效果［1-2］。罗哌卡因是一种长效的酰胺类局麻药，具有作用时间长、心血管和神经系统毒性低的特点，有研究显示其皮肤浸润的镇痛时间可达到4 h以上。何晓峰等［3］在腹腔镜胆囊手术的观察中发现，0.5%罗哌卡因局部浸润和腹腔内喷洒表麻可明显降低术后6 h内患者的VAS评分;Thierry［4］等使用罗哌卡因行腹腔内喷洒表麻，发现术后20 h内都有良好的镇痛效果。但是这种镇痛方法在镇痛持续的时间、镇痛效果上尚有不确定性。

近来，有文献探讨术前用止痛药行超前镇痛用于腹腔镜术后疼痛，超前镇痛是指在伤害性刺激作用于身体前采取止痛措施，防止中枢神经系统敏化和疼痛上调，从而减轻术后疼痛［5-6］。

氟比洛芬酯(flurbiprofen axitil，商品名凯芬)是一种以脂微球为载体的非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDS)，进入体内后靶向聚集在手术切口及炎症部位，在羧基酶的作用下迅速水解生成氟比洛芬，通过氟比洛芬抑制前列腺素合成而发挥镇痛作用。国内的研究显示氟比洛芬酯具有良好的镇痛效果，术后镇痛的总有效率达98%，注射氟比洛芬酯后15 min出现镇痛作用，30 min镇痛效果明显，在1～5 h达到最佳镇痛效果，作用持续时间可达6 h以上［7］。

已有的临床研究显示［8-11］，术前静脉注射氟比洛芬酯50 mg，能有效减轻患者术后的疼痛，联合其他药物进行平衡镇痛，还可以减少其他镇痛药物的使用。

本研究的初衷就是把超前镇痛和平衡镇痛的方法相结合，探讨对妇科腹腔镜术后疼痛更加有效的镇痛方法。观察发现，罗哌卡因局部浸润加腹腔内喷洒的表面麻醉方法能有效减轻妇科腹腔镜手术后患者的疼痛，和对照组比较，VAS评分显著降低，术后对镇痛治疗的需求人次和镇痛药物使用的次数减少。氟比洛芬酯有超前镇痛作用，本研究将氟比洛芬酯超前镇痛和罗哌卡因镇痛联合后，VAS评分比单纯罗哌卡因更低，需要额外镇痛治疗的人次有了更加显著的减少，说明两药联合后镇痛效果更加完善，这充分显示了平衡镇痛的优势。

本研究结果显示，氟比洛芬酯超前镇痛联合罗哌卡因局部浸润加腹腔内喷洒的平衡镇痛，对妇科腹腔镜的术后镇痛有很好的效果，有一定的推广价值。

［1］ 刘延超，侯彦深，蒋晖.妇科腹腔镜术后罗哌卡因切口和盆腔浸润的镇痛作用［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(7):709-711.

［2］ 姚明龙，郜红艳，王雪梅.妇科腹腔镜下子宫次全切除术后不同浓度罗哌卡因浸润麻醉的镇痛作用［J］.辽宁医学杂志，2012，26(1):14-15.

［3］ 何晓峰，黄青青，思永玉，等.腹腔内应用罗哌卡因浸润麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛效应的临床观察［J］.中国医药指南，2008，(6)20:79-80.

［4］ Thierry L，Jesn X，Xavier P，et al.The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy［J］.Anesth Analg，2002，94(1):100-105.

［5］ 刘晓芬，胡宪文，李云，等.超前镇痛的相关研究进展［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2010，31(3):270-273.

［6］ Kissin I.Preemptive analgesia［J］.Anesthesio1ogy，2000，93:1138-1143.

［7］ 熊世义，刘敬臣.氟比洛芬酯注射液超前镇痛的临床应用［J］.医学综述，2010，16(3):444-446.

［8］ 马浩南，李恒林，李一，等.氟比洛芬酯用于腹腔镜手术超前镇痛的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2010，26(1):83-84.

［9］ 姚志文，赵振龙，古妙宁.氟比洛芬酯用于腹腔镜胆囊切除术超前镇痛的Meta分析［J］.中国疼痛医学杂志，2012，18(12):729-735.

［10］ 郭亮.氟比洛芬脂超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术后镇痛的影响［J］.中国现代药物应用，2011，5(09):50-51.

［11］ Yamashita K，FukusakiM，Ando Y，et al.Preoperative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for spinal fusion surgery［J］.J Anesth，2006，20(2):92-95.