娄坤 李爱萍 林建强 谢漫 蒋功达 张晓晓

(1.南京军区杭州疗养院全军创伤康复中心，310007；2.解放军第113医院康复科，315040)

随着临床医学救治水平的不断进步，颅脑外伤(traumatic brain injury，TBI)的死亡率明显下降，但随之而来的是致残率的增高，大部分TBI患者都留有不同程度的神经功能障碍。康复的早期介入可降低TBI致残率，提高生存质量，但国内外在临床研究中康复治疗TBI后改善运动功能的报道较多，而在认知功能方面研究和报道较少[1-2]。本文通过两组对比的方法，在对认知障碍的TBI患者进行常规康复训练的同时，增加认知能力的早期训练，探讨改善认知能力对促进患者运动功能和日常生活活动能力(ADL)恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选标准 ①颅脑外伤时间≤1个月，经CT或MRI确诊；②Glasgow昏迷量表 (glasgow coma scale，GCS)评分≤12分(重度≤8分，中度9～12分)；③年龄18～65岁；④入院前未经正规康复治疗；⑤须签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①既往有运动功能疾病；②有精神疾病、痴呆和言语障碍；③ADL功能评定自理(MBI评分＞70分)；④患者文化程度为小学以下；⑤持续昏迷时间＞1个月者。选取2009-01—2011-08住院TBI患者72例根据就诊顺序随机分为实验组和对照组。两组病例临床一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治疗方法 两组TBI患者均运用促进脑细胞代谢，开颅手术，脱水降颅压，改善微循环等必要的对症治疗。同时在昏迷期以稳定病情，预防并发症，防止肌肉萎缩、关节挛缩等方法，如①卧床的正确肢位摆放：由康复护士将患者放置感觉舒适的抗痉挛模式体位；②关节被动活动：康复治疗师将各关节由近心端向远端各生理活动度范围内依次被动活动10次，2次/d，15 min/次；③用低频脉冲电疗法，强度为可见肌肉明显收缩，1次/d，30 min/次。恢复期主要为促进运动功能的恢复，提高生活自理能力。治疗师采取的具体方法为：①运用Bobath、Brunnstrom、运动再学习等各种方法，1次/d，45 min/次；②作业疗法结合被动与主动训练，提高上肢与手的各类实用功能，1次/d，30 min/次；③电针取患侧肩、臂、曲池、外关、环跳、风市、阳陵泉、悬钟等穴位，采用G6805电针仪，疏密波，1次/d，30 min/次。

实验组除上述治疗外增加认知训练。昏迷期：①促醒疗法，选取患者平日喜欢的乐曲播放2～3次/d，15～20 min/次，同时予以亲人的语言刺激；②高压氧治疗：方案为2.0 ATA×1 h，20次为1个疗程；③针刺，取百会、人中、合谷(双)、涌泉(双)等穴，1次/d，30 min/次。恢复期：采用PQRSRT法、环境重拾法、静息思维训练、注意力、想象力等训练，逐步提高患者的听理解、说、读、写、计算、执行能力，1次/d，30～45 min/次，并布置须当日完成的家庭作业。同时配合心理疗法、认知行为疗法等。上述综合康复疗法1个月为一疗程，共计3个疗程。

1.3 康复评定 采用专人评定方法，TBI患者入选后于康复前、康复后2个月对两组TBI患者分别进行以下疗效评价。认知能力用简易智能量表 (Mini-mental state examination，MMSE)、日常生活活动能力用改良巴氏指数(modified barthel index，MBI)、肢体运动能力用运动功能评定量表(Fugl-Meyery assessment，FMA)。

1.4 统计学处理 采用设立对照的前后测量设计，应用SPSS 13.0统计软件对相关数据进行统计分析，正态数据以均数±标准差(±s)表示，偏态数据以中位数表示。对两组治疗前、后的差值采用两均数比较的t检验，显著水平α＝0.05。

2 结果

两组TBI患者入院时，其MMSE、FMA及MBI等指标评分差异无统计学意义(P＞0.05)，经康复训练2个月后两组患者上述指标较训练前均有显著改善，而实验组疗效明显高于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.01，表2～3)。

表1 两组TBI患者临床一般资料

表2 两组ADL、FMA、MMSE值治疗前、后统计表(中位数，分)

表3 两组ADL、FMA、MMSE治疗前、后差值的统计分析表(±s，分)

表3 两组ADL、FMA、MMSE治疗前、后差值的统计分析表(±s，分)

t值 P值ADL 35.00±27.07 79.44±13.88 8.77 0.000 FMA 35.47±29.04 73.42±16.74 6.79 0.000 MMSE 10.86±10.47 27.40±10.77 6.56 0.000项目 对照组治疗前、后差值实验组治疗前、后差值

3 讨论

TBI是外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械损伤，可引起暂时性或永久性的神经功能障碍[3]。而认知能力减退是TBI患者中最常见的功能障碍，其严重程度直接影响患者的预后及生活质量。因此在伴有认知障碍的TBI患者的康复治疗中进行早期认知能力的训练很有必要。

目前TBI康复治疗的临床研究大多集中在改善肢体功能的运动治疗技术上，而对改善患者认知水平的研究较少。国外的相关文献虽报道过颅脑外伤患者的意识恢复情况与运动功能的关系，所得结论为心理治疗强度越大，出院时认知评分越高，但心理治疗强度与运动功能的结果无关联[4]，同时语言、物理、心理和作业治疗的治疗强度提高并不能使认知能力提高。其中较少涉及认知能力训练对患者的运动功能与生活自理的研究[5-6]。

TBI患者在记忆力、注意力、理解力和空间结构能力、推理判断能力方面存有不同程度的障碍，不能一次接受较多的信息和保持较久的注意力，同时也不能正确理解训练的要点，学习效率低，因而对其运动功能的恢复和日常生活自理能力的提高有着直接的影响。国内胡永善等对脑卒中患者认知训练的研究表明：认知功能自然恢复的过程缓慢，效果较小，在常规康复训练的同时给予患者有针对性的认知功能训练，可提高患者的认知功能，有助于患者对自身问题的客观认识，更准确地执行和掌握肢体功能的训练，从而促进其运动功能的康复及日常生活活动的进行[7]。

中枢神经损伤后在结构及功能上具有可塑性是脑损伤康复的主要机制[8]。TBI患者多为青壮年，本研究中两组患者平均年龄为35岁，虽然受伤时多伴有认知障碍，但大脑的可塑性相对较强，意识恢复较快。昏迷期的促醒治疗，利用各种方式刺激、调节脑干网状结构与大脑皮质各部分功能间的关系，可提高患者的醒觉阈值，促进意识恢复[9]。认知训练辅以心理治疗的早期介入，可逆转和改善认知损伤程度，提高认知功能，改进患者的行为表现和人际关系，增进其他功能训练的疗效，缓解其社会行为的退化，有利于回归家庭和社会。

本研究显示：72例TBI患者治疗前均存在不同程度的认知和行为功能障碍，经过昏迷期综合的、有效的促醒治疗和意识恢复期系统、规范的认知训练，其认知功能和行为能力较单纯进行常规康复训练者有明显改善，同时其运动功能和ADL能力也有显著提高(P＜0.01)，与脑卒中后康复的相关报道结果相似[7，10-11]。

结论：TBI患者早期进行认知和行为能力训练，提高其记忆力、注意力、思维和语言交流能力，不仅在康复训练中可获取患者较好的配合，同时还能使其更易于接受积极的社会心理支持，改善人际关系和行为表现，最大程度地调动患者积极、正确参与康复训练的主观能动性，提高学习训练效率，从而获得更好的康复效果，提高其运动功能和ADL能力。

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