马修堂 王杨 陈庆华 李顺铭 闫玮娟

(济南军区青岛第二疗养院，266071)

移动是人类独立的一个重要特征。移动的定义是指独立和安全地将自己从一处移动到另一处的能力，人类具有移动这一能力必须完成多项任务[1]。现代人类由于生活方式不健康，每天的工作或劳动环境受噪音、污染、电磁辐射、化学物质等有害因素影响，可引起心情烦躁、头痛烦躁、血压升高，导致脑血管意外的发生[2]。脑卒中是我国的常见病、多发病，其发病率、死亡率和致残率均很高。对脑卒中患者进行康复治疗，使患者适应家庭和社会、最大限度的回归社会等方面具有十分重要的意义[3]。任务导向法(Task-oriented method)是康复训练的一种重要方法，是通过制定特殊的治疗性方案进行运动功能再训练的一种干预性康复方法，它因能优化脑卒中的运动技巧而逐渐得到推广应用[4]。

我院于2008年成立了全军神经疾病诊疗康复中心，主要收治各种中枢神经系统损伤的患者，其中部分患者因中毒导致神经功能病变，致使脑卒中的发生。对于因中毒引起的脑卒中患者，我科室通过运用任务导向法对患者进行治疗，效果显著，报告如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料 选择2010-03—2012-10经综合性医院住院急性期处置后病情稳定，需进一步康复而入我院康复中心的脑卒中患者40例。患者入选条件：①符合全国第四届脑血管会议制订的诊断标准；②年龄＜70岁；③存在肢体功能障碍；④语言沟通无障碍；⑤意识清楚，无智力障碍，能正常交流；⑥有良好的康复意愿，能积极配合训练者；⑦愿意签署知情同意书；⑧住院满90 d。采用随机数字表法将上述患者分为观察组和对照组，两组患者一般情况及病情经统计学比较，在年龄、性别、病程等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治疗方法 对照组和观察组患者在发病早期给予营养神经、调控颅内压、预防感染等治疗，卧床期间护士指导患者进行良肢位摆放，治疗师对四肢关节进行被动运动，2周急性期后，病情稳定者根据患者恢复情况加以传统的针灸、推拿技术及神经发育疗法进行治疗。

观察组在此基础上逐渐增加转移训练、坐站训练、平衡训练、步行训练及上下楼梯训练等，上述康复训练每次持续45～60 min，1次/d，每周治疗6 d。并通过运用任务导向法特有的干预性进行下肢功能再训练。在训练过程中强调患者的注意力集中到动作的目标上而不是动作的本身，治疗师逐渐减少对患者语言的反馈及肢体的指导。在此过程中，治疗师采用循序渐进原则，利用控制关键点，从损伤平面、策略层面、适应性三方面重复训练来干预、抑制患者异常运动模式。同时还要注意环境训练，让患者在光线稍暗、不同地面、不同房间依次训练。在训练过程中治疗师始终注意保持患者姿势的正确性以及安全。

1.3 康复评定方法 两组患者均于治疗前、治疗后进行平衡能力及下肢运动功能评定和步态分析。采用简式Fugl-Meyer运动功能评定量表 (Fugl-Meyer Assessment，FMA)、Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)比较训练前后两组患者的下肢功能状况。

1.3.1 简式Fugl-Meyer运动功能评定量表 简式Fugl-Meyer运动功能评定量表中下肢17项，各项最高分2分，共34分。各项分数相加，得分越高，反映患者下肢运动功能越好[5]。

1.3.2 Berg平衡量表 Berg平衡量表选择坐位、坐-站位、站立位、转圈合成、单足站立等14个动作对受试者进行评估，每个动作依据受试者完成质量分为0～4分予以积分，最低分0分，最高分4分，总分56分。得分越高，反映平衡功能越好[6]。

1.3.3 改良Barthel指数 采用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)评定表评定两组患者日常生活活动能力 (activities of daily living，ADL)，根据评分结果可以判断ADL能力缺陷。0～20分，极严重功能缺陷；25～45分，严重功能缺陷；50～70分，中度功能缺陷；75～95分，轻度功能缺陷；100分，ADL自理[1，7]。

2 结果

两组患者训练前后FMA、BBS、改良Barthel指数比较，患者训练前和训练后的平衡能力、下肢功能、ADL能力比较的差异均有统计学意义(均P＜0.05，表2)。

表1 两组患者的一般资料

表2 两组患者训练前后FMA、BBS、改良Barthel指数比较

3 讨论

有大量文献表明，康复治疗对脑损伤的治疗具有重要作用[1，8]，而恢复站立和行走功能是绝大多数患者最迫切的愿望之一。甚至部分患者期望自己能像正常人一样具有良好的步态，更好地适应社会、回归社会。有研究显示[1]，行进、姿势控制和适应是影响步行能力的3个要素。为了能够获得更好的步态，患者经过训练后必须更好地完成掌握这3个必要任务。任务导向法从损伤水平、策略水平、步态适应性三方面进行干预。

3.1 任务导向法在损伤水平上的康复干预 大脑的可塑性研究证明，脑的功能重组依赖于任务导向性训练的反复强化[8-9]。患者在训练过程中可能因为方法不正确，致使肌肉骨骼、神经等系统不同程度的受损。从本文数据结果可以看出，患者下肢运动功能效果显著，证实了治疗师和康复护理人员在感觉运动功能和步行训练中，通过干预前进的力量、姿势来限制骨骼肌肉的损伤的有效性。为了纠正或最小程度减少二次损伤的发生，通过运用任务导向法，选择有意义的活动作为训练内容，使得治疗活动与患者功能活动紧密联系起来。患者运用大量的重复练习有利于再学习，使得中枢神经的可塑性变化得以固定，从而增强了肌肉力量和灵活性，来帮助患者步行能力的恢复。

3.2 任务导向法在策略水平上的康复干预 成人的中枢神经系统具有可塑性被认为是脑卒中后功能恢复的神经病理基础，中枢神经系统损伤后引发功能重组[9-10]。任务导向法正是基于这一理论而出现的一种治疗方法。邵氏等[10-11]通过在脑卒中早期康复中采用MRP强化增加分离动作训练，有利于新的神经回路和正常运动程序的建立，从而改善下肢运动功能。治疗师在策略水平层面上训练患者维持躯干姿势的稳定性并要求患者步行时双下肢具备足够负重能力，改善双腿及单腿步行时支撑相的平衡。步态的支撑相需要产生水平方向的抵抗支持面并朝需要的方向去移动身体，并且还要产生垂直方向的力量来支持体质量以抵抗重力。当患者运动或受到外力作用时，能自动调整并维持一定姿势来防止跌倒。平衡取决于感觉输入、大脑中枢整合作用、骨骼肌肉系统、运动策略和认知功能。本文中运用任务导向性任务活动进一步寻求发展有效的、具有特异性的感觉运动和认识策略，并在不断变化的环境中进行功能性再教育再训练的治疗来解决减少或防止对于平衡重要的系统损伤，使患者运动功能进一步提高。

3.3 任务导向法在步态适应性上的康复干预 随着社会的不断进步，人类需求的不断增加，患者为了更好地适应社会，需要在不同的环境中通过自我调整来增强步行的稳定性。医务人员可以通过干扰步态的稳定性，让患者步行再训练来改善对躯干的控制能力，以获得更好的运动功能。有研究证明，脑的功能重组依赖于任务导向性的反复强化，反复的任务导向性训练影响中枢神经系统的适应性，从而促进脑功能的重组[11-12]。

本研究中两组患者的FMA、BBS、改良Barthel指数评分在治疗3个月后与治疗前相比，差异均有统计学意义，说明不论是对照组还是观察组，通过训练都能使患者下肢运动功能具有良好的临床疗效。两组间比较，FMA、BBS、改良Barthel指数评分在治疗后3个月时差异均具有统计学意义。此结果可能与任务导向法针对性强，目的性明确，训练趣味性高，提高了患者的积极性有关。

4 结论

综上所述，在中毒后脑卒中患者康复训练中运用任务导向法，可以使患者在功能活动、行走能力、日常生活活动能力以及步态等方面均有提高。任务导向法可以显著提高患者康复效果，值得推广应用。

[1]毕胜，等，主译.运动控制原理与实践[M].北京：人民卫生出版社，2009：12.

[2]朱凤顺.临床176例脑卒中病因调查及防治对策研究[J].中外医疗，2011，30(3)：44.

[3]王茂斌.康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2009：394.

[4]Richard L，Harvey.Improving poststroke recovery：Neuroplasticity and task-oriented training[J].Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine，2009，11(3)：251-259.

[5]缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗[M].北京：华夏出版社，1996：9-12.

[6]金冬梅，燕铁斌.Berg平衡量表及其临床应用[J].中国康复理论与实践，2002，8(3)：155-157.

[7]周维金，孙启良.瘫痪康复评定手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：121.

[8]Fakey NC，Zettler L，Salter KL，et al.In a review of stroke rehabilitation studies，concealed allocation was under reported[J].J Clin Epidemiol，2009，62(7)：766-770.

[9]Page SJ.Intensity，versus task-specificity after stroke:how important is intensity[J].Am J Phys Med Rehabil，2003，82(9)：730-732.

[10]王茂斌.脑卒中的康复治疗[M].北京：中国科学技术出版社，2006.

[12]王宁华.脑卒中康复治疗的循证医学及规范化[J].中华老年心血管病杂志，2008，10(9)：650-652.