陈丽莲 周舍典 李琼 罗玉琛

抗菌药为临床应用最广泛的药物之一，在其治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于不合理应用甚至滥用而导致的不良后果，如不良反应增多，细菌耐药性的增长，直接导致治疗的失败等。为加强医院对抗菌药物临床应用监督管理，促进合理用药，提高抗菌药物临床应用水平，保护患者用药权益［1］。笔者对本院骨科住院患者的抗菌药使用情况的初步调查，为本院监督部门提供监管依据和对策。

1 临床资料

抽查2011年8月至2012年7月的骨科出院病例238份，其中男性139例，女性99例，平均年龄55.38岁，平均住院天数为15.98 d。对病例的手术类型、抗菌药使用种类、用药方法、联合用药情况等进行统计分析。

2 结果

2.1 抗菌药使用情况 骨科抗菌药费用占到总药费的51%，抗菌药使用率为92.89%。根据病例中静脉用抗菌药使用的频数进行排序，从高到低依次为β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、林可和克林霉素类、磷霉素类以及氟喹诺酮类，见表1。

表1 静脉用抗菌药使用情况(例，%)

2.2 给药途径 抗菌药采用单纯静脉给药的有128例，单纯口服给药的有3例，静脉注射+口服给药的有107例。

2.3 抗菌药给药时间及应用时间 抗菌药给药时间及应用时间见表2、表3。

表2 清洁手术患者抗菌药给药时间(n)

表3 不同手术切口类型患者抗菌药使用时间

2.4 联合用药情况 骨科有8例患者抗菌药应用二联用药，占3.36%，无三联用药。

3 问题

3.1 抗菌药选择不当 预防性用药不合理，医师缺乏必要的应用抗菌药经验知识，不分手术种类、大小、清洁还是污染手术，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂及第3代头孢菌素应用过多，而依据不充分，因为大多数清洁手术包括骨关节矫形、手与颈部等手术的术后感染，其致病菌以表皮葡萄球菌、金葡菌为主［2］，预防用药应选用1、2代头孢类抗菌药。此外198例清洁手术的抗菌药应用率为100%，显示骨科医师过分依赖以抗菌药为手段来预防术中及术后切口感染，忽视了无菌操作观念，缩短手术时间以及正确的术后护理等环节的重要性。

3.2 用药方法

3.2.1 给药间隔及途径欠妥 头孢菌素类(除头孢曲松外)与青霉素类及林可霉素抗菌药为时间依赖性抗菌药，其杀菌作用主要取决于血药浓度超过致病菌平均最低抑菌浓度时间。由于半衰期短，要求每6～8 h，甚至4～6 h给药1次，以维持有效的血药浓度，但大多数医生采用较高的剂量，每日1～2次给药，不仅降低了杀菌效果，还可能增加不良反应。而在给药途径上选择口服或静脉给药等不同的给药途径，主要依据感染的严重程度，轻症感染可接受口服给药的，应选用口服吸收完全的抗菌药，不必采用静脉给药，而骨科几乎所有清洁手术病例均采用了静脉给药。

3.2.2 抗菌药应用时机和时间不合理 抗菌药预防性应用要有明确的时间性和目标性，应选择对可能存在的主要病原菌有效的药物，术前0.5～2 h给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如手术时间超过3 h，或失血量大(＞1 500 ml)，所选药物半衰期短，术中需追加1次，总的预防用药时间不超过24 h，必要时延长至48 h。而骨科清洁手术术前抗菌药应用超过1 d的病例共25例，占到12.63%，用药时间过早，药物被机体代谢，血药浓度降低，当低于有效浓度时，将使用药难以达到预防感染的目的，且易造成细菌耐药性的产生［3］。而术后抗菌药持续使用超过3 d的有175例，占88.38%，且大部分患者出院时还带回1周用量的口服抗菌药。据调查，骨科清洁手术术后使用抗菌药进行预防与不用抗菌药相比没有明显差异，长时间使用反而使感染率升高，造成耐药菌在院内流行播散、病区爆发局部流行的可能［4］。

3.2.3 抗菌药更换频繁 本院骨科存在盲目更换抗菌药情况，常为术前、术中、术后以及静脉用药改口服药时选择不同种类抗菌药，1个患者在院期间通常更换2～3种药物，且更换抗菌药既无病原学检查结果为依据，病程中又无任何更换抗菌药原因的记录分析。而频繁的更换抗菌药，使血药浓度难以保证达到MIC水平，不仅影响治疗效果，还易造成耐药菌的产生。

3.3 对抗菌药物的不良反应不够重视 个别病例中使用了青少年不宜使用的氟喹诺酮类抗菌药，此类药物对骨骼发育可能产生不良影响。予糖尿病患者口服加替沙星而不注意血糖监测。此外头孢哌酮分子结构中的四氮唑可抑制肠道细菌合成维生素K，故头孢哌酮/舒巴坦钠在大剂量(每日剂量≥6 g)，长时间(疗程≥7 d)使用时应注意出血倾向［5］，但无1例病例监测凝血酶原时间。

4 对策

4.1 建立病原菌微生物学检查观念 骨科采用抗菌药二联用药病例共8例，均为存在中、重度感染的病例，有联合用药指征，但都属经验性用药，无1例病例进行细菌培养。对感染性疾病，应要求明确病原学诊断，以提高治疗的针对性和特异性，不能满足于临床诊断和经验性治疗的粗放水平，经验治疗在多数情况下取得成功，并不意味临床可以忽视和放弃病原学检查，因为成功的经验性治疗多以积累的病原学知识为依据。

4.2 加强抗菌药合理应用知识的培训 调查中，同一病例，不同科室、不同医生在选择抗菌药种类、给药时机及应用时限上明显不同，这很大程度上是由科室或医生的偏好来决定的。这就要求医院根据《抗菌药物临床应用指导原则》［6］，结合本院院内感染及细菌耐药等具体情况，制定科学的抗菌药临床使用规范，组织各科的临床医生认真学习掌握，并切实落实执行，使抗菌药的应用遵循“临床必需、安全有效、价格合理、应用方便”的原则。

4.3 临床应用抗菌药要实行分级管理 按照《本院抗菌药物临床应用指导原则实施细则和管理办法》，根据各种抗菌药的作用特点、疗效和安全性、以及本市的社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药分为非限制使用、限制使用与特殊使用3类，结合医院实际情况进行分级管理，并建立抗菌药临床应用药师会诊制度。

4.4 医院抗菌药物的监督部门应加大对抗菌药应用的监控及信息反馈 除了各科室自查自纠，医院的监督部门应加大对各科室抗菌药的临床应用及管理情况的监控力度，建立与医院之间的信息平台，加强对医院各科室不定期的督查，掌握各科、各临床医生的用药情况，将督查信息及时反馈给相关科室，督促其整改，并进行不定期复检，对发现的严重违规现象予以通报。

总之，医院要不断提高合理使用抗菌药物和治疗水平，一方面，要不断提高医务人员对合理用药的认识，使其自觉地合理使用抗菌药物;另一方面，要不断加强专家管理，提高医院动态管理监测水平，健全规章制度，完善监测体系，才能对合理用药和遏制细菌耐药性的增长起到积极作用［7］。

［1］周舍典，梁平，周甘平，等.本院2007年抗菌药物临床应用监测分析.中国现代药物应用，2009，3(5):19.

［2］张永信.重视抗生素在外科临床中的合理应用.中国实用外科杂志，1998，18(10):582.

［3］谢军平，冯玲玲，吴玉海.清洁手术围手术期预防用药分析.河南外科学杂志，2005，11(4):38.

［4］谢扬，杨扬震，黄永豪，等.骨科无菌手术应用抗生素防治感染的效果.中华医院感染学杂志，2005，15(7):799.

［5］张永信.β-内酰胺酶抑制剂复合剂及其应用.上海医药，2003，24(12):543.

［6］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发［2004］285号.2004.

［7］周舍典，周甘平，邝丽，等.我院抗菌药物临床应用动态监测的综合干预.中国药师，2011，14(6):838.