叶峰 彭文宏 邓彦 熊伟坚 杜德坤

椎基底动脉系统缺血性卒中约占缺血性卒中的20%[1]。准确评估椎基底动脉狭窄程度极为重要，后循环缺血患者椎基底动脉狭窄卒中发病率较正常人群高17倍[2]，尽早干预治疗可明显改善预后。DSA是目前大动脉狭窄诊断的“金标准”，但DSA检查有一定比例并发症及无症状微栓塞发生[3-4]，检查费用高，尚无法成为常规检查手段。MRA因无创、无需使用造影剂等优势，已越来越多地用于大血管病变的诊断。本组研究目的探讨MRA与DSA在后循环缺血患者椎基底动脉狭窄的诊断中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院神经内科2010年1月-2012年10月住院的后循环缺血患者56例，其中男25例，女31例，年龄45～83岁，平均（65.81±12.33）岁，病程3～14 d。后循环缺血临床诊断标准均符合2006年中国后循环缺血专家共识。检查时间：MRA均于发病后3 d内进行，发现MRA明显异常者DSA于发病后7～14 d进行。

1.2 方法

1.2.1 颅颈部MRA检查 采用PHILIPS 1.5T ACHIEVA磁共振机，扫描参数设定为：TR/TE=25 ms/6.9 ms，脉冲序列3.23 ms，反转角200，激励次数1次，层块4层，重叠次数1次，层数200层，扫描视野19 cm×19 cm，矩阵280×131，成像时间4 min。MRA对椎基底动脉狭窄的诊断参照Samuels的标准：（1）轻度狭窄：信号丢失或血管直径介于0～50%。（2）中度狭窄：血管管径缩窄介于50%～69%或信号丢失位于50%～69%范围。（3）重度狭窄：血管管径减少介于70%～99%或信号丢失位于70%～99%范围。（4）闭塞：局限性血流信号丢失，管壁未见显示。其中，信号丢失按血管直径狭窄率算：即，狭窄率%=（Ds/Dn）×100%，Ds为狭窄处管径，为最狭窄处的血管直径，Dn为正常血管管径，取椎动脉或基底动脉狭窄处近心端正常动脉血管的直径（首选），远心端正常动脉血管的直径（次选）。管径测量时，将图像放大4倍，再用电子尺测量，精确度0.1 mm。

1.2.2 DSA检查 采用西门子AXIOM Artis FA数字减影血管造影机。常规术前检查：包括血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图。经股动脉穿刺，行主动脉弓及全脑血管造影，造影剂选用非离子型对比剂碘海醇，主动脉弓团注速度为18 ml/s，总量30 ml；椎动脉团注速度3 ml/s，总量为7 ml。DSA狭窄率采用北美症状性颈动脉狭窄内膜切除协作研究组（NASCET）提出的测量的标准。计算公式：狭窄率（%）=（D-d）/D×100%，式中D和d分别为原管腔直径和狭窄处剩余管腔直径，若同一血管内存在多处斑块或狭窄，测量狭窄最严重部位的d。狭窄程度分级采用NASCET标准分为4级：（1）轻度狭窄：0～50%。（2）中度狭窄：50%～69%。（3）重度狭窄：70%～99%。（4）闭塞：管壁完全堵塞，未见显影，或狭窄率为100%。

1.2.3 图像分析 MRA MIP重建图像及原始数据图像及DSA图像由1位神经介入医师及1位放射科医生进行读片，选择病变程度最严重部位进行比较，意见不一致时协商决定，每位患者入选1处病变（椎动脉或基底动脉病变可重复入选）。MRA椎动脉血管异常类型：Ⅰ型：椎动脉弯曲。Ⅱ型：椎动脉狭窄。Ⅲ型：椎动脉缩细（椎动脉长段或全程均匀变细，直径小于对侧椎动脉 1/3）。Ⅳ型：椎动脉闭塞。Ⅴ型：椎动脉缺如/消失（椎动脉全程未显影）。Ⅵ型：椎动脉管壁不光整、走行僵直。MRA基底动脉血管异常类型：Ⅰ型：基底动脉弯曲。Ⅱ型：基底动脉狭窄。Ⅲ型：基底动脉增粗。Ⅳ型：基底动脉闭塞。Ⅴ型：基底动脉管壁不光整、走行僵直[5-7]。

2 结果

颅颈部MRA检查发现椎动脉Ⅱ型异常31例，Ⅲ型异常14例，Ⅳ型异常4例，Ⅴ型异常4例，Ⅵ型异常3例。基底动脉Ⅱ型异常12例。颅颈部DSA检查发现椎动脉Ⅱ型异常25例，Ⅲ型异常3例，Ⅳ型异常3例，Ⅴ型异常0例，Ⅵ型异常0例。基底动脉Ⅱ型异常10例。DSA检查发现椎动脉狭窄的两者符合率分别为25/31（80.6%）、3/14（21.4%）、3/4（75%）、0/4（0）、0/3（0）。基底动脉狭窄的两者符合率为10/12（83.3%）。

3 讨论

本组PCI患者存在不同程度的椎基底动脉病变，笔者对PCI患者常规进行颅颈部MRA检查，由于DSA检查的风险，仅对相对症状较明显、MRA提示严重血管病变（中度以上狭窄）患者进行DSA检查，并对部分患者行支架植入术（图1、图2）。动脉粥样硬化所致的病变以发生于动脉分叉部或扭曲部常见，椎动脉起始部为狭窄的高发区，但MRA可能由于血管迂曲导致信号丢失，椎动脉起始部伪影多等，导致准确性低。椎动脉颅内段、基底动脉相对细小，当管腔发生狭窄时，局部血流量较少，MRA分辨率较DSA低，致局部显影差，夸大了局部管腔狭窄。笔者研究的结果中MRA提示Ⅲ型异常DSA检查狭窄符合率仅21.4%，Ⅰ型及Ⅵ型异常几乎见于所有病例，与DSA检查狭窄无明显相关，而椎动脉Ⅱ型、Ⅳ型严重病变与DSA重度狭窄符合率高，特别是非分叉处Ⅱ型狭窄与DSA的符合率达100%，基底动脉Ⅱ型严重病变与DSA重度狭窄符合率也十分高。因此，MRA虽然有其局限性，但作为一种无创性影像检查技术，可快速而较为准确完整地提示椎基底动脉狭窄或闭塞，在PCI患者的椎基底动脉病变检查仍有其重要价值，有助于诊疗方案的制定。笔者认为对MRA提示椎动脉Ⅱ型、Ⅳ型严重病变及基底动脉Ⅱ型严重病变，特别是椎动脉非分叉处Ⅱ型狭窄的PCI患者行DSA检查及可能的支架植入术是适合的。其他类型的MRA异常患者应结合其MRI、症状等酌情考虑是否行DSA检查，从而减少患者医疗费用及住院时间。本研究由于病例数有限，对不同部位椎基底动脉异常或多处异常未能进一步分型研究。

图1 左椎动脉V4段局部重度狭窄MRA表现

图2 左椎动脉V4段局部狭窄DSA表现

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