★ 刘莎莎 郭庆寅 任献青 丁樱 (．天津中医药大学 天津009;．河南中医学院第一附属医院 郑州450000)

非甲状腺疾病的甲功变化，越来越受到临床重视，并将其作为观察与判断疾病的治疗效果及预后因素之一。本文通过观察我院2008年7月－2011年7月在住院期间查过甲功的肾病综合征患儿191例，研究甲功与中医证型的相关性，观察小剂量左甲状腺素片的疗效及副作用。

1 资料与方法

1.1 病例选择

191例NS患儿诊断符合2001年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的标准［1］。男147例，女44 例。男:女3．34:1．平均年龄6．89 ±4．33 岁。

1.2 分组

根据甲功水平及治疗方案分为4组，A组:伴有甲功低下服用左甲状腺素片，67例;B组:伴有甲功低下未服用左甲状腺素片，33例。C组:甲功正常未服用左甲状腺素片，77例。D组:甲功正常服用左甲状腺素片，14例。甲功正常组(C组+D组)与甲功低下组(A组+B组)病程无差异。

1.3 中医证型标准

参照卫生部“十一五”规划教材，中医儿科临床研究及我院肾病综合征辨证分型制定［2］，肺脾气虚兼血瘀、脾虚湿困兼血瘀、脾肾阳虚兼血瘀、气阴两虚兼血瘀4个证型。中医证型在各组分布无差异。

1.4 治疗

191例患儿采用正规激素治疗，泼尼松片2 mg/(kg·天)口服，4－8周开始逐渐减量，配合肝素抗凝治疗，肾炎性肾病及激素不敏感者可联合免疫抑制剂环磷酰胺针、甲泼尼龙、FK－506等治疗。根据甲功，A组和D组在上述治疗基础上加用左甲状腺素片，最大量加至75ug。

1.5 研究方法

以治疗前后第1、2周为观察点。比较不同证型的血清T3、T4、TSH的水平。根据B组发病情况、年龄(年龄±5岁)、初发或复发、24小时尿蛋白水平(24小时蛋白尿mg/kg·天±50mg/kg·天)、NS对激素敏感性、激素添加的时间及用量方面(足量、1/2、1/3量等等)、免疫抑制剂的添加方面，从A组选病情相近患儿33例(A1组)进行1:1配对分析。观察左甲状腺素片的疗效及副作用(C组与D组配对不成功，故不做分析)。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 中医证型与甲功分析 见表1。

表1 中医证型与T3、T4、TSH关系比较()

表1 中医证型与T3、T4、TSH关系比较()

注:经单因素方差分析，▲与气阴两虚兼血瘀在T3水平上相比较，▲P ＜0．01。

T3 T4 TSH肺脾气虚兼血瘀 4．20 ±0．94▲4．59 ±0．86 11．32 ±2．42 5．24 ±3．85 11．20 ±2．42 5．89 ±4．04脾虚湿困兼血瘀 3．95 ±0．74 10．42 ±1．98 5．45 ±2．79脾肾阳虚兼血瘀 4．01 ±0．88▲ 11．84 ±3．34 6．30 ±4．26气阴两虚兼血瘀

2.2 疗效观察(分析A1组与B组配对数据)

由于甲功复查时间不一致，故甲功治疗前后疗效不予分析。

2．2．1 组内比较分析 A1组组内治疗前后比较(见表2、3)。

表2 A1组治疗前后尿蛋白、ALB、CHO、TG比较分析

表3 A1组组内凝血治疗前后比较分析

2．2．2 B组组内比较分析 见表4、5。

表4 B组治疗前后尿蛋白、ALB、CHO、TG比较分析

表5 B组组内凝血治疗前后比较分析

2．2．3 A1组和B组组间比较分析 见表6。

表6 A1组和B组治疗前各指标比较

2．2．4 治疗后2组指标比较分析 见表7。

表7 治疗后各指标比较分析

2．3 药物安全性评价 服用甲状腺素片81例患儿，仅1例出现T4增高(77．1)，但未出现高热、震颤、多汗、心悸等高代谢症副作用。停药1周后，恢复正常。

3 讨论

本研究结果显示，脾虚湿困兼血瘀型T3、T4降低较明显，脾肾阳虚兼血瘀TSH升高明显。而肺脾气虚兼血瘀型、脾肾阳虚兼血瘀型与气阴两虚兼血瘀型在T3水平上存在显著性差异P＜0．01。NS辨证分型与甲功变化有一定相关性。在正常情况下，结合球蛋白后的T3、T4不易从肾脏滤过，而NS由于肾小球基底膜通透性的变化，致大量蛋白从肾脏排出，其中部分甲状腺素结合球蛋白与它所结合的甲状腺激素一起从尿中丢失，这是造成血清T3、T4下降的主要原因。甲状腺激素的下降是继发于大量蛋白尿从尿中丢失，而不是甲状腺本身缺陷造成的［3］。而TSH不同程度的升高，考虑是与下丘脑－垂体－甲状腺轴系统正反馈调节机制失衡有关。

左甲状腺素片的疗效显示，组内比较，A组治疗后与治疗前除D－d外，余指标均有明显改善。B组除CHO、TG、D －d治疗前后无差异(P ＞0．05)，余指标在治疗前后存在显著性差异。组间比较，治疗前2组指标除APTT(P＜0．05)外，余指标在治疗前组间无显差异(P＞0．05)，具有可比性。治疗后，除D－d治疗1周存在显著性差异(P＜0．01)外，余指标在治疗后组间疗效比较无显著性差异，但CHO、TG两项指标A1组较B组改善明显。PNS活动期存在甲功低下，检测T3、T4、TSH水平，可以作为评估病情发展趋势和判断预后的指标之一，也为PNS尤其是激素不敏感者给予小剂量左甲状腺素片治疗提供重要的理论依据。国外有学者［4］报道肾综伴甲功异常的可随病情的好转而自行恢复，多无需治疗。如果对T3、T4明显降低和TSH明显升高的患者可予以适当的补充和调整，有可能对促进疾病的恢复起一定作用。王晓燕等认为［5］对蛋白尿明显，特别是持续时间较长的肾病患儿，证实有甲功水平下降时，建议给予适量甲状腺素以改善患儿的营养和代谢状态。Iglesias等认为［6］，甲状腺素治疗能改变肾脏病及甲状腺各自的变化，在一定程度上可以改善原发病。根据甲状腺激素的生物学特性，甲功水平下降时，引起皮质醇的受体减少和生物作用下降，可表现为激素耐药，另外由于甲状腺激素本身能促进脂肪的分解，对胆固醇的分解超过合成的速度，适当补充甲状腺激素不但增加其对皮质醇的结合力，同时也可加强皮质醇的作用，还可降低肾病综合征病人的血脂。

药物安全性分析显示，加用左甲状腺素片对症治疗是安全的，这与患儿及时停药有关。与张煜华等［7］的报道是一致的，考虑与甲状腺激素生理效应有关，在正常水平下可促进糖原异生与合成，促进胆固醇的降解与排泄，诱导蛋白质合成，促进水钠从肾脏排泄，也可提高糖皮质激素受体的治疗敏感性。

［1］中华医学会儿科学分会肾脏病学组．小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗［J］．中华儿科杂志，2001，39(12):746．

［2］汪受传．俞景茂．中医儿科临床研究［M］．北京:人民卫生出版社，2009:322－338．

［3］赵文喜，徐虹．肾病综合征血清甲状腺激素变化及其临床意义［J］．中国误诊学杂志，2006，6(7):1 294 －1 295．

［4］Sachio Ito，Kenichi Kano，Tamotsu Ando，et al．Thyroid function in children with nephritic syndrome［J］．Pediatr Nephrol，1994，8(4):412－415．

［5］王晓燕，高远赋，夏正坤，等．原发性肾病综合征患儿血清甲状腺激素水平及相关因素分析［J］．江苏临床医药杂志，1997，1(5):313－315．

［6］P Iglesias．J J Diez．Thyroid dysfunction and kidney disease［J］．Eur J Endocrinpl，2009，160(4):503 －515．

［7］张煜华，侯继文，马远平．甲状腺激素辅助治疗儿童肾病40例分析［J］．中国热带医学，2007，7(3):357 －376．