★ 李国岩 (广东省中西医结合医院急诊内科 佛山528253)

病态窦房结综合征属于临床常见难治性疾病，多见于40岁以上的中老年患者。现代医学认为病态窦房结综合征是由于窦房结或其周围组织病变导致其起搏功能及传导功能障碍，从而产生以心动过缓为主的多种心律失常和临床症状，病理改变为窦房结组织退行性变。临床病因为冠心病、窦房结退行性变、心肌病、结缔组织病、代谢性疾病、肿瘤、外伤和家族性遗传性疾病等。目前西医治疗分为药物治疗及心脏起搏器治疗两部分。传统西药治疗有胆碱能阻滞剂如阿托品、山莨菪碱;β受体激动剂如异丙肾上腺素、沙丁胺醇;麻黄碱等药物，长期治疗效果不佳，且有毒副作用，患者不能耐受治疗。近年采用腺苷拮抗剂如氨茶碱治疗，有一定效果，但因为副作用可引起室性心律失常及激动不安、失眠等，使应用受到一定限制。然而安装心脏起搏器价格不菲，基层医院受技术所限不能开展。笔者认为，营卫不和是病态窦房结综合征发病的病理基础，气(阳)虚血瘀是病态窦房结综合征的主要病机。根据《难经》“损其心者，调其营卫”的治法，创桂枝汤加味治疗气(阳)虚血瘀型病态窦房结综合征，临床上收到不错的效果。为进一步探讨本治法的临床疗效及可能的作用机制，特设此研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来自我院2007年9月－2011年12月住院和门诊患者，共60例，采用随机对照的方法分为治疗组和对照组各30例。其中治疗组男16例，女14例;年龄42－70岁，平均65±3．33岁;病程0．5－15年，平均 5．25±1．33年;病因为冠心病 14例，心肌病3例，心肌炎3例;心率33－56次/分，平均49．50 ±2．57次/分;对照组男15 例，女15 例，年龄43－69岁，平均66±3．66岁，病程0．25年 －13年，平均4．66±1．05年;病因为冠心病13例，心肌病4心肌炎4例;心率35－57次/分，平均49．03±3．76次/分。2组患者的一般资料经统计学分析无显著性差异(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1．2．1 西医诊断标准 参照《心脏病学》［1］及《动态心电图学》［2］中关于病态窦房结综合征的相关诊断标准。

1．2．2 中医诊断标准 参照《实用中医心血管病学》［3］辨证为气(阳)虚血瘀:心悸怔忡、心胸憋闷、气短、乏力、自汗、头晕、形寒肢冷、面色白光白，舌淡暗或有瘀斑，脉迟、沉细无力。

1．2．3 中医症状分级标准 参照《新药(中药)治疗老年病临床研究指导原则》［4］及《中药新药临床治疗指导原则》［5］中的相关标准进行评分。

1.3 纳入与排除标准

1．3．1 纳入标准 (1)符合病态窦房结综合征诊断标准，中医诊断为心悸，辨证为气(阳)虚血瘀证者;(2)年龄在40－70岁之间，自愿接受临床观察;(3)已用抗心律失常药物者停药2周以上。

1．3．2 排除标准 (1)不符合病态窦房结综合征诊断标准，或辨证为气(阳)虚血瘀以外的证型者;(2)经检查证实为慢－快综合征者;(3)＜40岁或＞70岁者，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对本药过敏者;(4)合并有急性心肌梗塞、重度脑血管、肺、肝、肾、造血系统等严重原发病者;(5)心功能III级以上(含III级)者;(6)精神病患者;(7)药物、神经、代谢功能紊乱引起的窦房结冲动形成及传导障碍者。

1.4 治疗方法

对照组口服氨茶碱片(常州制药厂)0．1 g，3次/天，温水送服。治疗组在对照组的基础上服用桂枝汤加味(桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，大枣10 g，甘草10 g，红参10 g，丹参10 g，附子10 g，当归10 g，三七10 g，灵芝10 g)，水煎服，每日1次。2组疗程均为4周，治疗期间停服其他抗心律失常西药或中药制剂。

1.5 疗效评定标准

1．5．1 心律失常疗效判断标准 参照1979年9月上海全国中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常研究座谈会修订的相关疗效标准［6］拟定。窦性心动过缓合并窦房传导阻滞或窦性停搏者参照窦性心动过缓的疗效判断标准;合并房室传导阻滞者参照窦性心动过缓或窦房传导阻滞的疗效判断标准。

(1)窦性心动过缓疗效判断标准。显效:连续观察3天心率恢复正常(60次/分或以上);有效:心率在用药后较用药前增快20%以上;无效:心率无变化。

(2)窦房传导阻滞疗效判断标准。均根据1分钟心电图记录进行疗效判断。显效:用药后心电图恢复正常;有效:用药后传导阻滞及发作频率减少50%，传导阻滞或窦性静止间歇较用药前短，或不出现2个窦性周期的间歇;无效:用药后无变化。

1．5．2 中医症状疗效评定标准 参照《新药(中药)治疗老年病临床研究指导原则》［4］中的相关疗效评定标准拟定。显效:治疗后原有症状消失或总积分减少2/3以上者;有效:治疗后总积分减少1/3以上而未达到2/3者;无效:治疗后总积分减少≤1/3者。

1.6 统计学方法

计数资料以率(%)表示，组间比较采用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验;均由SPSS 15．0统计软件进行数据分析。

2 结果

见表1、2。

表1 2组心律失常疗效比较 例

表2 2组中医症状疗效比较 例

3 讨论

在中医学文献中虽无病态窦房结综合征的记载，但根据其症状特征，多属于中医学“心悸”、“怔忡”等病范畴，亦有将其列为“厥证”、“胸痹”、“迟脉证”、“寒厥”、“虚损”诸门类证候去进行研究。本病最大特点是迟脉，更有甚者为损脉。《难经·四十四难》曰:“一呼一至，一吸一至，名曰损。”《医宗金鉴》论及脉象时则认为“三至为迟，迟则为冷。”“迟，阴脉也。”现代医家郭维琴［1］认为本病以心肾阳虚为本，血脉瘀滞为标。姜燕等［2］则认为窦房结的功能由大气所系，SSS的中医病机首先是大气下陷，而心肾阳虚，痰浊血瘀往往是病情的进一步发展和继续。对于病态窦房结综合征的病因病机，我们宗《难经》关于治疗“损病”的理论及《内经》营卫关系的理论，结合现代文献的研究成果，提出以下认识。

3.1 气(阳)虚血瘀是病态窦房结综合征的主要病机

气血是人体重要的物质基础，是形体、脏腑、经络九窍等一切组织器官进行生理活动的物质基础。《内经》云:“人之所有者，血与气耳。”气血以流畅和平衡为贵，若气血失畅，平衡失常，则会引起一系列连锁的脏腑寒热虚实，从而导致疾病丛生。病态窦房结综合征的显著特征是脉搏迟缓或伴有结代，临床中出现心悸、气短、胸闷、晕厥、头晕、乏力、形寒肢冷等症状。人体正常的心脏搏动依赖于心气的鼓动，心气不足则鼓动无力，造成心搏迟缓无力。血液的正常运行还依赖于血液的充盈，脉道的通利，宗气的推动，卫气的温煦，脾气的固摄。正是由于气虚血瘀，所以导致心的鼓动不足及血行缓慢瘀滞，出现迟脉及结代脉的脉象表现。心失所养则心悸、胸闷，清窍失养而见晕厥、头晕，气虚而见气短乏力，阳虚而见形寒肢冷，气虚血瘀证见面色暗淡，唇舌青紫等症。因而说气(阳)虚血瘀是病态窦房结综合征的重要病机。

3.2 营卫不和是病态窦房结综合征的病理基础

营行脉中、在里、属阴，卫行脉外、在外、属阳。营卫理论涵盖阴阳、气血、表里的关系。因而营卫理论是中医基础理论的重要组成部分，其阐述了营、卫在人的生理、病理中扮演着重要角色，并指导着临床的治疗。营卫不和可作为多种疾病的病理基础，其中由于营卫、气血及心脏的特殊关系，所以营卫不和对于心系疾病影响尤为突出。营卫不和阻碍了心主血脉、心主神志的功能。营卫不和，影响血液运行，心脏的功能受损首当其冲。心主血脉功能受损，血液运行失常而出现血瘀，心主神志功能受损则出现心神失常，而表现为心悸、晕厥、胸闷等症状。然而心脏功能受损会累及其余各脏。

3.3 治疗组中药药物组成及现代药理研究

治疗方药以桂枝汤加人参、附子、当归、丹参、三七、灵芝组成。桂枝，其所含的桂皮醛能兴奋唾液及胃液分泌而健胃，兴奋汗腺而解热，舒张支气管平滑肌而平喘，同时改善外周循环。芍药，现代药理研究发现其提取物含芍药甙、牡丹酚、儿茶素等。白芍总甙还可延长小鼠减压缺氧存活时间，降低小鼠整体耗氧量。生姜:含有6－姜醇，化学结构与阿斯匹林中的水杨酸相近，能抗血小板聚集。甘草，现代药理研究认为，甘草总黄酮能拮抗乌头碱、氯仿、哇巴因诱发的心律失常。甘草水溶性总黄酮能间接减少自由基的产生，抑制自由基引起的损伤，降低MDA含量，保护心肌的收缩性。大枣，大枣内的大枣多糖可以显著提高脑组织 SOD活性，并能降低脑组织MAD含量，具有明显延缓衰老以及抗氧化的功效。此外大枣中的黄酮类化合物具有镇静、催眠、降血压、抗过敏、抗炎等作用。人参，人参有强心、扩张冠状动脉、改善心肌缺血的作用。附子，具有强心作用。尤其在心脏功能不全时的作用更为显著，能增强心率和对抗缓慢心型心律失常的作用，具有增加缺血心肌血流灌作用，增加缺血心肌的供氧供能，从而改善了心肌氧的供求平衡，及减少了因缺氧引起的心律失常的发生。丹参，主要成分有丹参酮、丹参醇、丹参酚、丹参素等，对心血管有明显作用，能使心功能不良的心脏功能改善、加强心肌收缩力，同时降低心肌耗氧量;丹参素能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，并能局部组织微循环灌流，促进侧支循环。三七，三七含有多种化学成分，主要有效成分之一是三七皂苷。对心血管方面的药理作用有抗血栓形成，三七皂苷可明显降低实验性血栓形成，并且以剂量依赖方式抑制凝血酶诱导的血小板聚集，还可抑制凝血酶诱导的正常血压及肾性高血压人鼠血小板内游离钙浓度。全方以桂枝汤为基础加温阳补气安神养血活血之药，共奏调和营卫，益气(阳)活血之功。桂枝汤为仲景群方之首，虽为太阳中风证而设，但亦广泛应用于内伤杂病，其中桂枝和芍药共为君药，通行十二经，调和营卫;人参、附子温阳益气，助桂枝益卫，当归助白芍养血和血益营，四药共为臣药;丹参、三七活血，通利脉道，灵芝益心气、安神，生姜、大枣坐镇中焦，资营卫生化之源，五药共为佐药;甘草调和诸药为使。结合现代研究，全方可改善血液流变学，扩张冠状动脉，保护血管内皮，提高心率，清除氧自由基，增强心肌耐缺氧能力，并可增强心肌收缩力，改善心功能情况。本研究已验证本方确可提高患者平均心率，改善传导阻滞，改善血液流变学，扩张冠状动脉，改善心肌供血，至于其他疗效本研究未作为观测指标，以后可进一步充实。

［1］毛焕元，杨心田．心脏病学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:549．

［2］郭继鸿，张萍．动态心电图学［M］．北京:人民卫生出版社，2003．

［3］屈松柏，李家庚．实用中医心血管病学［M］．北京:科学技术文献出版社，2000．

［4］中华人民共和国卫生部．中药(新药)治疗老年病临床研究指导原则［J］．中国医药学报，1989，4(3):72 －74．

［5］武希兰，魏士珍．中医治疗房室传导阻滞的临床观察［J］．天津中医1997，4(5):204－205．

［6］陈贵廷．最新国内外疾病诊疗标准［M］．北京:学苑出版社，1991:208－216．