武警北京总队第二医院（100037）史小四 郭喆 骞秀芳 强烈应 王雷 季春鹏

对处方进行分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段。为了加强合理用药，2007年5月卫生部颁布了新的《处方管理办法》，第44条规定：“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预[1]。”我院现为“三级甲等”医院，门诊患者相对较多，为了提高我院门急诊处方的质量，保证患者的用药安全，我院药剂科逐月对我院处方进行分析点评。现对2012年1～10月的我院门急诊处方进行分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取我院2012年1～10月门急诊处方1000张，不包括麻醉药品处方和第一类、第二类精神药品处方，依据《医院处方点评管理规范（试行）》、《中华人民共和药典》2010年版、《处方管理办法》及有关参考书、说明书，对这1000张处方进行统计和分析。

1.2 方法 将抽取处方按国家卫生和计划生育委员会下发的《处方评价表》进行填写，最后进行统计分析。根据《新编药物学》、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书、公开发表的文献资料等，对用药合理性进行评价，对不合理用药处方进行分类统计和剖析评价。

2 结果

处方评价情况见附表1，处方不合理用药情况见附表2。

3 分析

3.1 处方评价指标分析

3.1.1 平均每张处方用药品种数 我院平均每张处方用药品种数为2.1种，达到WHO对发展中国家医疗机构门诊药品的合理利用制定的标准1.6～2.8种[2]。这与平时药师的干预以及医生对患者用药品种数的增加、药物间的相互作用和药品不良反应发生率也会随之明显增加的认知有关，联用2～5种药品，不良反应发生率为5.2%；联用6～10种为7.4%；联用11～15种为24.2%；联用16～20种为40%，因此应尽可能单一用药或二联用药，以降低不良反应的发生率[3]。

3.1.2 抗菌药物使用率 抗菌药物是目前医院应用最广泛的一类药物，其整体使用情况可以体现一个医院的合理用药水平。我院门急诊抗菌药物使用百分率为32%，根据2012年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的规定，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，该结果介于两者之间。自国家卫生和计划生育委员会发布《抗菌药物临床应用指导原则》以来，我院出台了相关制度，采取了许多有效措施，对抗菌药物按非限制使用、限制使用、特殊使用进行分级管理。明确医师使用抗菌药物的处方权限，纠正抗菌药物不合理应用的现象，防止抗菌药物的滥用。虽然使用率符合相关规定，但是合理使用还需临床医师严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症、联合用药和预防用药的指征，制定个体化的给药方案，合理有效的使用抗菌药物。

附表1 我院门急诊处方评价情况

附表2 处方不合理用药情况

3.1.3 注射剂使用率 我院门急诊注射剂平均使用百分率为27%，已基本接近WHO制定的标准13.4%～24.1%[2]，但校北京几家三级甲等医院的注射剂的使用率（10%左右）[4]还有很大的差距。某些发达国家在4%以下，瑞士门诊几乎不使用注射剂。此外，据统计今年我院所有因用药而发生不良反应的剂型，全部都是注射剂。频繁使用注射剂，会使机体处于开放状态，易引起感染等不良反应的增多，故应采取相应措施适当降低其使用率[5]。为了降低注射剂使用率临床医师还需严格遵循以下原则：口服制剂可以收到治疗效果的就不选注射剂；能够肌内注射的就不静脉注射；必须注射的应尽可能减少注射次数；积极采用序贯疗法，即病情好转稳定后改为口服制剂；严格掌握注射剂量和疗程。

3.1.4 药品通用名使用率 按照新的《处方管理办法》规定，处方的书写必须使用药品通用名。使用药品通用名能避免重复用药，有助于正确用药，降低药费，有利于医院用药管理，也便于医疗文书追溯和用药信息共享。我院从2010年开始采用电子处方，药品名称均是电脑HIS系统维护，已经使我院门急诊处方药品通用名的使用率达到100%。

3.1.5 基本药物使用率 我院门急诊处方中国家基本药物平均使用率为43.3%。基本药物是世界卫生组织在20世纪70年代提出的概念，是最重要、最基本、不可缺少、满足人民所必需的药品。我国基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。建立国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革的重要举措，对减轻人民群众健康权益具有深远意义。

3.1.6 平均每张处方金额 我院门急诊处方的平均金额是312.4元，与其他同等级医院的调查结果略有升高[5]。这与国家基本药物使用率、大处方等呈正相关，所以应该坚持控制大处方，提高国家基本药物使用率，减轻患者的经济负担。

3.2 处方不合理用药情况

3.2.1 抗菌药物使用不合理 最常见的是无指征的滥用抗菌药物。感冒常是由病毒所致的自愈性疾病，予以对症治疗即可痊愈，不需用抗菌药物，除少数诊断为细菌性感染并发或继发细菌感染，方可使用抗菌药物治疗[6]。其次是太过于经验使用抗生素，如某患者诊断为肺炎，首次用药是莫西沙星，三天后无效，第二次医生改用注射用哌拉西林钠舒巴坦钠，三天后也无效，第三次医生又换为阿奇霉素，三天后症状缓解。由此可见，此患者患上的可能是支原体、衣原体感染的肺炎，若当初给这位患者做了药敏试验，就不会给这位患者带来这么大的痛苦和经济负担。再者就是不合理二联、三联甚至四联疗法使用抗生素，如抗菌谱重复的左氧氟沙星与阿奇霉素的联用，抑菌药阿奇霉素与杀菌药头孢类抗生素的联用。

3.2.2 用法用量不合理 β-内酰胺类抗生素属时间依赖型抗菌药物，每日一次的用法不妥，因其杀菌效果主要取决于体内血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的作用时间，每日一次用量根本无法达到抗菌要求，反而容易引起耐药菌生长。其抗菌原则是将时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大，一般3～4个血浆消除半衰期给药一次[7]。氟哌噻吨美利曲辛片，医生经常会让患者每日3次，每次1片，可是此药是一种复合制剂，其中氟哌噻吨是一种神经阻滞剂，有抗焦虑和抗抑郁的作用；美利曲辛是一种双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性，故若每日3次给药，务必会导致患者的失眠加重，正确的用法是每日2次，早晨和中午服用或每日1次。甲氨蝶呤片，医生的医嘱是1日1次，1次10mg，可是甲氨蝶呤是一种高风险药品，长期服用会后会有潜在的导致继发性肿瘤的危险，正确的用法用量是每周1～2次，每次10mg。

3.2.3 联合用药不合理 某患者诊断患有胃炎和泌尿系感染，选用的药品有左氧氟沙星片和铝碳酸镁片，可是金属离子如镁、铝、铁与喹诺酮类药物在胃肠赘合为盐而难于吸收，使药效均降低，必要时可先服用喹诺酮类药，3h后再服用含金属离子的药物。此外，喹诺酮类药物与非甾体抗炎药也不能同时服用，如左氧氟沙星与布洛芬或双氯芬酸钠片联用，可能会增加中枢神经系统刺激症状和抽搐发生的危险，这是因为氟喹诺酮类药物有多巴胺受体拮抗作用。

蒙脱石散与头孢丙烯片、双歧杆菌三联活菌胶囊同时服用，蒙脱石含天然双八面体蒙脱石微粒，具有覆盖胃肠道黏膜、增强黏膜屏障、消除致病菌及毒素的功能，同时还具有扶植肠道正常菌群、减少肠道敏感性等作用，与抗生素同服，抗生素可被蒙脱石微粒吸附随粪便排出体外，而蒙脱石微粒在肠道形成保护膜，也使抗生素的作用减弱[8]；头孢丙烯为杀菌剂，不仅杀灭致病菌还可杀死有益菌，导致双歧杆菌三联活菌散失去作用。建议处方必须合用时应注明间隔3h后服用，有利于发挥各自疗效，达到治疗的目的。另有某患者患有支气管炎、哮喘，所用药品有茶碱缓释片和克拉霉素分散片，但这两者是不主张合用的，因为克拉霉素为CYP450酶强效抑制药，可使茶碱的血药浓度提高5倍以上，使患者不良反应几率大大增加，且茶碱为一治疗窗窄的药物，如果患者为茶碱的慢代谢者，则极易导致茶碱中毒甚至死亡。若确实要使用大环内酯类药物可选用阿奇霉素片，因为它对CYP450酶的抑制作用极弱。

3.2.4 重复用药 骨化三醇胶丸下碳酸钙D3片联用，骨化三醇的说明书中明确写出禁止与含维生素D制剂合用，正确的是骨化三醇和葡萄糖酸钙联用。复方氨酚烷胺胶囊联合复方对乙酰氨基酚片，两药中都含有对乙酰氨基酚和咖啡因，重复使用解热镇痛药。快克胶囊说明书标识：若与其他解热镇痛药同用，可增加肾毒性的危险。如某患者诊断为神经炎，选用的药品为注射用腺苷钴胺和维生素B12注射液，腺苷钴胺是氢钴型维生素B12的同类物，为细胞合成核苷酸的重要辅酶。重复用药不仅增加患者经济负担，更重要的是增加了药物在人体内的浓度，若达到毒性浓度，后果不堪设想。

采用10G EPON升级改造，利旧现有ODN、分光比、用户配线光缆等，只需新增10G EPON PON口，用户终端两块费用，小区渗透率按60%考虑，初期10G EPON终端按用户20%替换，合计51台，估列费用如下；

3.2.5 溶媒选择不合理 选择溶媒时首先应考虑溶媒的pH值，如某患者诊断为房性心律失常，使用的药品是盐酸胺碘酮注射液，选择的溶媒是0.9%氯化钠注射液250ml，可说明书已明确其溶媒仅用等渗葡萄糖溶液配制，因为盐酸胺碘酮注射液在0.9%氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠溶液中pH改变明显，其含量有较大的变化。其次应考虑溶解度，如某过敏患者选用的药品是10%葡萄糖酸钙注射液和0.9%氯化钠注射液100ml，此溶媒选择不合适，因为在100℃时，氯化钙的溶解度是159g而葡萄糖酸钙是20g，氯化钙比葡萄糖酸钙的药理作用强约4倍，且对组织的刺激性很强，为避免血钙骤升，导致心律失常，通常以输葡萄糖酸钙为好，故建议使用10%葡萄糖注射液稀释。故在选择溶媒的时候，应严格按照药品说明书规定的溶媒和合适的体积及浓度去选择，确保用药安全，降低用药风险。

3.2.6 剂型与给药途径不合理 如速效救心丸等应舌下含服，通过舌下丰富的毛细血管吸收到血液循环，无肝脏首过效应，生物利用度高，起效快而且副作用小。如果给患者口服的话，则使其微型胶囊失去了快速、高效、低毒的优点。凝血酶冻干粉是粉针剂，但给药途径是口服，说明书和包装上都用黑体字明显标示本品严禁注射，如误入血管会导致血栓形成、局部坏死，危及生命。低分子肝素钠注射液，药品说明书注意事项第一项就是本品严禁肌内注射。因此应该认真阅读药品说明书，真正达到让患者安全、合理用药。

4 结论

4.1 不合理用药原因 根据以上我院门急诊处方质量调查的分析结果可以看出，自《处方管理办法》实施以后，处方质量显著提高，我院门急诊处方的用药情况基本合理，但仍存在一些问题需要改进，有待于进一步提高。临床上造成不合理用药的主要原因主要包括以下几方面。

4.1.1 医护方面 由于新药不断上市，复方制剂也层出不穷，临床医护人员不能第一时间掌握相关知识，药剂科应及时向临床医护人员发放新药品的说明书，使其掌握给药途径、适应症、药物相互作用，了解药代动力学、药效学、不良反应等内容，规范给药剂量及用药间隔。

4.1.2 药师方面 门诊发药窗口应严格落实“四查十对”制度，以便进行合理用药的质量控制。平时要主动与医师沟通交流，进行业务知识互动学习，定期进行合理用药知识讲座，并对平时出现的不合理用药处方进行点评，避免类似问题再次出现。积极开展药学服务，发挥专业职能，促进合理用药。

4.1.3 管理方面 加强医院处方管理，督促医生加强基本药物使用，制定合理用药细则，结合处方点评工作，严格落实考核，不断提高处方质量，促进临床合理用药。

4.2 改进措施

4.2.2 注重药品信息质量，充分发挥《医院药讯》价值。

4.2.3 对病人以专科治疗为主，辅助用药要求在门诊或住院病历中详细记录，以防重复用药。

4.2.4 严格落实卫生和计划生育委员会第84号令，对“特殊使用”抗生素不得在门诊使用。

4.2.5 加强药剂人员毕业后医药学教育，提高业务素质，提高审方“把关”能力。

4.2.6 坚持对典型处方的分析，发现问题及时纠正，同时密切医、药、护三者的关系，携手共同努力，安全、有效、合理、经济地为患者使用药品。

总之，经过相关措施的实施，我院不合理处方数呈下降趋势。同时，我院自《处方管理办法》实施以后，门急诊处方质量显著提高，但仍存在一些问题，需要进一步改进。因此，临床医师、药师仍需共同努力学习以提高专业知识水平，加强协作，进一步促进临床合理用药。