余怀英 刘平儿 潘珊珊 何妍春

(富阳市人民医院,浙江 富阳 311400)

随着微创技术的开展,较开腹手术优势已广泛认可,但因气腹腹腔镜手术缝合技术困难,初学者不易掌握,手术禁忌证限制等,免气腹腹腔镜近年得到开展,现将本院开展的免气腹腹腔镜35例与同期开展的气腹腹腔镜手术40例附件手术的临床观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月～2012年1月在本院行腹腔镜附件手术中选取卵巢良性囊肿、宫外孕(均行患侧输卵管切除术)、输卵管积水手术患者,且患者均无其他妇科疾病和内外科基础疾病。免气腹组35例,年龄21～58岁,平均(40.3±20.5)岁;其中畸胎瘤10例,宫外孕10例,卵巢子宫内膜异位囊肿10例,单纯性囊肿5例。气腹组40例,年龄22～55岁,平均(37±14.1)岁,其中畸胎瘤18例,宫外孕10例,卵巢子宫内膜异位囊肿10例,输卵管积水2例。两组年龄、疾病、盆腔包块大小比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方式 气腹组在全麻下头低脚高位在脐孔作1.0cm 穿刺孔置腹腔镜,头低臀高位麦氏点和反麦氏点作0.5cm 和1cm 穿刺孔为操作孔置入器械,采用CO2 充气,人工气腹压力保持在12～13mmHg。免气腹组采用腰硬联合麻醉下脐孔做1.0cm 穿刺孔置腹腔镜,头低臀高位,用kirscher 针于脐下2cm 刺入经腹白线自耻骨联合上4cm 处穿出,固定两端后悬挂在横杆上,另两个穿刺孔同气腹组。

1.3 观察指标 对比病例两组手术时间、术中出血量、住院费用、肠功能恢复时间、住院时间、术后并发症(肩部和季肋部疼痛)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计学软件处理。

2 结果

除1例免气腹腹腔镜因患者肥胖且卵巢内异囊肿病灶大术中改气腹腹腔镜完成手术,其余均按术前预期顺利完成。比较后免气腹组肠功能恢复时间、住院时间、住院费用、术后并发症(肩部季肋部疼痛)两组差异有统计学意义(P＜0.01)。手术时间、术中出血量两组差异无统计学意义,详见表1。

表1 气腹和免气腹腹腔镜手术效果比较

3 讨论

3.1 本组结果显示免气腹组患者肠功能恢复和住院时间较气腹组比较有统计学意义(P＜0.01),考虑和手术时无CO2对肠管的压力,减少肠胀气有关。肠功能恢复后患者可提早进食时间和增加进食量,减少患者恶心呕吐胃肠道反应,促进患者术后恢复、缩短住院时间,提高床位周转率。

3.2 气腹组40例术后有8例感肩部和季肋部疼痛而免气腹组35例术后只有1例感肩部和季肋部疼痛。考虑与腹内压增高刺激膈肌神经有关。

3.3 免气腹组较气腹组住院费用有明显下降,因麻醉从全麻改为腰硬联合麻醉,且免气腹腹腔镜的微创与开腹手术操作、器械的相对简单于一体,使妇科手术既能做到微创,掌握操作又能较方便,同时利用开腹器械使成本明显降低[1]。

3.4 本次观察两组手术时间比较差异无统计学意义。于锦江等[2]报道免气腹腹腔镜和气腹腹腔镜两组手术时间比较差异有统计学意义。本次观察中宫外孕(腹腔内血凝块较多)患者的免气腹腹腔镜手术时间明显较气腹腹腔镜手术时间短。这可能与气腹腹腔镜手术在冲洗时由于气压变化不得不中断手术而免气腹腹腔镜手术使用吸引器不会影响手术过程,特别是宫外孕气腹腹腔镜手术凝血块吸引时容易堵塞吸引器有关。免气腹腹腔镜技术提供了无需气体维持的空间,不必担心漏气,操作更方便。免气腹法套圈、打结、缝合和冲洗吸引较气腹更易操作、更方便、简单、快捷[3]。故不同疾病的选择和病例数量的不同可能是造成不同观察结果的原因。

3.5 其中1例(切口脂肪厚约6cm,盆腔包块约8cm×9cm×8cm 大小)免气腹腹腔镜手术失败,术中改气腹腹腔镜后完成手术,考虑肥胖患者腹壁悬吊后腹腔内手术视野受限,增加了手术难度[4]。另外病灶体积大使手术视野更加受限,最后导致免气腹腹腔镜手术失败。故手术方式要个性化综合考虑和选择,包括主刀医师对不同手术方式掌握的技术水平。

3.6 两组比较,免气腹组肠功能恢复快、住院时间缩短、住院费用下降,术后肩部和季肋部疼痛发病率低,且打结、缝合等操作容易简便。另外免气腹腹腔镜对于一些原不能耐受全麻和气腹的患者提供了微创的手术机会。特别是妊娠期腹腔镜手术担心CO2气腹影响子宫胎盘的血供和胎儿CO2的吸收以及对胎儿生长发育影响的不明确[5]。但免气腹组对肥胖和盆腔包块大小有一定的局限性,而气腹组却恰好能弥补这一缺点。

综上所述,免气腹腹腔镜是一种安全、实用的手术方法,且手术操作类似传统剖腹手术,技术容易掌握开展,值得临床推行。

[1]陈仙黥,陈祈,吴玉钗.悬吊式免气腹腹腔镜妇科手术43例分析.泰山医学院学报,2012,33(4)：296

[2]于锦江,于江,罗迎春.等.气腹妇科腹腔镜手术3250例报告.腹腔镜外科杂志,2012,17(3)：230

[3]于江,陈韵洁.免气腹腹腔镜与传统腹腔镜手术治疗卵巢肿瘤的比较.腹腔镜外科杂志,2009,14(2)：151

[4]智慧,龚媛.妇科免气腹腹腔镜手术79例临床分析.实用临床医药杂志,2009,13(9)：120

[5]王刚,谢咏,林铁成.等.腹腔镜诊断与治疗妊娠合并卵巢囊肿21例分析.中国实用妇科和产科杂志,2006,22(11)：847