陈文斌 汤义平 赵群峰 张丽霞

(台州市第二人民医院,浙江 天台 317200)

糖尿病性神经痛(DPNP)是一种常见的糖尿病并发症之一,严重影响患者的生活质量。目前加巴喷丁是临床上用于治疗DPNP 的常用药物,已证实其对糖尿病性神经病变的治疗效果,是治疗神经病理性疼痛的有效药物[1]。度洛西汀是经美国FDA批准用于治疗DPNP 的首个选择性5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂。作者对112例DPNP 经度洛西汀与加巴喷汀进行治疗并作对照观察,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月～2012年12月112例糖尿病性神经痛患者。入组标准：(1)明确诊断为DPNP,排除其他可能引起痛性外周神经病的原因,如维生素B 族缺乏、酒精中毒、疱疹性神经痛等;(2)疼痛VAS 评分≥4分;(3)神经痛出现时间＞1个月。排除标准：(1)有严重心、肺、肝、肾病变者;(2)有出凝血功能异常者;(3)有恶心、呕吐、头昏、便秘、尿潴留者;(4)有药物过敏史者;(5)有应用过阿片类药物者;(6)有失语及智能障碍无法合作者;(7)有明显抑郁症状者;(8)严重精神障碍者。将112例随机分为治疗组和对照组各56例,两组在性别、年龄、病种组成、疼痛时间、疼痛程度、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白上均无显著性差异(均P＞0.05),详见表1。

1.2 方法 治疗组口服度洛西汀(欣百达,美国礼来制药有限公司)60mg,1次/d,连服4周。对照组口服加巴喷丁胶囊(迭力,江苏省徐州恩华药业集团有限公司)起始剂量300mg,3次/d,服用根据病情逐渐加量至疼痛明显缓解(或基本消失)或出现难以耐受的不良反应,最大剂量为2400mg/d。连服4周。且两组同时进行糖尿病治疗,积极控制血糖并进行维生素B 族治疗。

表1 两组一般资料、VAS 评分及血糖指标比较(±s)

表1 两组一般资料、VAS 评分及血糖指标比较(±s)

1.3 疗效评定 疼痛程度测定采用视觉模拟评分法(VAS)评定[2]：0分为无痛,10分为最剧烈疼痛。1～3分为轻度疼痛,表情自然,不影响休息,睡眠未受到干扰;4～6分为中度疼痛,表现为皱眉,轻度呻吟,睡眠受到干扰;7～10分为重度疼痛,表现为痛苦面容,面色苍白,大声呻吟,影响食欲,睡眠严重受到干扰。观察4周,记录第1、2、3、4周末疼痛评分,并记录两组1、2、3、4周末空腹与餐后2小时血糖水平。临床疗效评价[3]：疼痛缓解程度：0 级：疼痛无缓解;1 级：轻度缓解(疼痛减轻约1/4);2 级：中度缓解(疼痛减轻约1/2);3 级：明显缓解(疼痛减轻约3/4);4 级：完全缓解(疼痛消失)。疼痛缓解率：疼痛缓解程度3～4 级的患者占全部患者的比例,并记录、比较不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0 软件进行统计,计量资料采用t 检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 血糖水平 两组于治疗前、治疗后1、2、3、4周分别检测空腹血糖(FPG)和餐后2小时血糖(2hPG)。两组在4周的治疗期间均无显著性差异(均P＞0.05),详见表2。

表2 两组血糖水平比较(mmol/L,±s)

表2 两组血糖水平比较(mmol/L,±s)

2.2 疼痛程度 治疗前两组VAS 评分无显著性差异(P＞0.05),治疗3周及4周时,治疗组疼痛程度评分(VAS)明显低于对照组(P＜0.05),详见表3。治疗4周后疼痛缓解率治疗组为94.6%(53/56),对照组为80.4%(45/56),治疗组高于对照组,两组间有显著性差异(P＜0.05)。

表3 两组疼痛程度(VAS)比较(分,±s)

表3 两组疼痛程度(VAS)比较(分,±s)

与对照组比较*P＜0.05

2.3 不良反应 两组不良反应主要集中在胃肠道反应、口干、头痛头昏嗜睡等方面,程度均较轻,减药或继续观察后均耐受或消失,无因不良反应而脱落者。两组不良反应发生率无显著性差异(P＞0.05),详见表4。

表4 两组不良反应比较

3 讨论

糖尿病性周围神经病变(DPN)患病率较高,Bouhassira 等[4]调查了1194例1型和2型糖尿病患者,发现DPN 的整体发病率高达43%,其中糖尿病性神经痛(DPNP)的发病率达到14%,疼痛症状多种多样,且持续难忍,给患者造成很大痛苦,严重影响生活质量。DPNP 与背根神经节(DRG)钠离子通道异常、丝裂原激活蛋白激酶(MAPK)、一氧化氮(NO)、蛋白激酶C(PKC)、去甲肾上腺素(NE)等有关,目前发病机制尚未完全明了[5]。多项研究表明,度洛西汀可以治疗DPNP[6-7],其镇痛机制可能是通过抑制脑干内下行抑制通路内5-HT 和NE 的再吸收发挥作用。5-HT 神经元轴突从中脑脊核发出,经过头端延髓腹内区和脑桥中逢后,下行至脊髓。5-HT 调节下行抑制和下行易化两条通路,因此既有抑制伤害性感受又有易化伤害性感受的作用。NE 神经元轴突从脑干内的蓝斑核发出,通过脑桥被外侧区和臂旁核,下行至脊髓。NE 只有抑制伤害性感受作用,通过下行抑制通路中的肾上腺素α2受体发挥作用[8]。5-HT 和NE 重吸收抑制剂可以增强这两条抑制通路功能,减少脊髓内伤害性感受通路信号的上传,发挥镇痛作用。

本文观察度洛西汀和加巴喷丁治疗DPNP 的疗效,在治疗的4周内,两组空腹和餐后2小时血糖均保持无显著性差异的前提下,治疗第3周和第4周时,VAS 评分治疗组明显优于对照组,第4周时,疼痛缓解率治疗组明显高于对照组(P＜0.05),因两组在治疗的4周血糖控制均保持一致性,故可以排除血糖控制因素对疼痛结果的影响。因此本组结果提示,度洛西汀治疗DPNP 疗效更佳。另外,本文在入组时已排除了伴抑郁症状的 患者,表明度洛西汀有明显的直接镇痛作用,而不依赖其抗抑郁作用,与国外的报道[9-10]一致。两组药物不良反应均较轻,且出现在服药早期,随着治疗继续,不良反应逐渐消失,提示度洛西汀耐受性良好,是治疗DPNP较理想的药物。

[1]刘国凯,黄宇光,罗爱伦.加巴喷丁用于神经病理性疼痛治疗的研究进展.中国临床药理学与治疗学,2003,8(3)：241

[2]Snow S,Kirwan J R.Visual analogue scales：a source of error.Ann Rheum Dis,1988,47(6)：526

[3]马佳明,姚鹏,兰培丽,等.盐酸羟考酮缓释片联合普瑞巴林治疗糖尿病性神经痛的临床观察.实用药物与临床,2012,15(5)：262

[4]Van Acker K,Bouhassira D,De Bacquer D,et al.Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics.Diabetes Metab,2009,35(3)：206

[5]Ziegler D,Pritchett Y L,Wang F,et al.Impact of disease characteristics on the efficacy of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain.Diabetes Care,2007,30(3)：664

[6]Wernicke J F,Pritchett Y L,Souza D N,et al.Arandomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain.Neurology,2006,67(8)：1411

[7]Coldstein D J,Lu Y,Detke M J,et al.Duloxetine vs placebo in patients with painful diabetic neuropathy.Pain,2005,116(1-2)：109

[8]Renk,Dubner R.Descending modulation in persistent pain：an update.Pain,2002,100(1-2)：1

[9]Perahia D G,Pritchett Y L,Desaiah D,et al.Efficacy of duloxetine in painful symptoms：an analgesic or antidepressant effect?Int Clin Psychopharmacol,2006,21(6)：311

[10]Raskin J,Pritchett Y L,Wang F,et al.A double-blind,randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain.Pain Med,2005,6(5)：346