冯跃华

(湖州市第一人民医院,浙江 湖州 313000)

继发性甲状旁腺功能亢进是尿毒症患者常见的并发症之一,也是导致维持性血透患者发生钙磷代谢异常继而出现肾性骨病及血管钙化、发生心血管事件的重要原因。其机制主要为尿毒症患者磷潴留及1,25(OH)2D3 下降导致的低钙血症,刺激甲状旁腺细胞增生及甲状旁腺素(PTH)的分泌。临床资料显示,PTH 高的患者总死亡率及心血管疾病死亡率明显增加[1]。临床上常用骨化三醇治疗继发性甲旁亢,但治疗过程中易出现高钙、高磷,增加了治疗风险。本组36例维持性血液透析患者分别采用三种方法治疗继发性甲旁亢,比较三者的疗效及安全性,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院血液透析中心2008年5月～2012年4月共36例尿毒症维持性血液透析患者,透析龄0.5～5年。每周血液透析3次,每次4小时,使用碳酸氢盐透析液,钙浓度1.5mmol/L,透析器采用费森尤斯F7-HPS,膜面积1.6m2。其中男20例,女16例,年龄30～65岁,平均(47.6 ±12.3)岁,依据病史、临床症状、血钙、血磷、PTH 等诊断为尿毒症继发性甲旁亢,血浆全段甲状旁腺激素(iPTH)水平均大于600pg/mL。原发病：慢性肾小球肾炎19例,糖尿病肾病7例,高血压肾病6例,其他4例。随机将36例患者分为3组。三组性别、年龄、透析龄、基础疾病组成比较无显著性差异(P＞0.05),详见表1。

1.2 治疗方法 三组血钙、磷均在正常范围,且钙磷乘积＜55mg2/dL2,至少2周内停服活性维生素D(如骨化三醇、阿法骨化醇)等,治疗期间停服钙制剂及磷结合剂。A组血液透析每周3次,血透日当晚睡前空腹口服骨化三醇1μg/次,每周3次;B组每周血液透析2次+血液透析滤过1次,后稀释,置换量14～18L;C组每周血液透析2次+血液透析滤过1次,后稀释,置换量14～18L,血透日当晚睡前空腹口服骨化三醇1μg/次,每周3次;B组、C组血液滤过均使用费森尤斯AV600 滤器。检测指标：试验前及每月抽取血透前空腹静脉血,A组抽取血液透析前空腹静脉血,B组、C组则抽取血液透析滤过前空腹静脉血,检测治疗3个月后的iPTH、血钙、血磷水平,若出现高钙血症或钙磷乘积＞55mg2/dL2,则退出本研究。

表1 三组治疗方法及一般资料

2 结果

36例均进行充分透析及饮食服药指导,无退出本研究病例。三组治疗前血iPTH、钙、磷水平无显著性差异(P＜0.01),治疗3个月后血iPTH 水平较治疗前显著下降(P＜0.01),组间比较,C组与A组下降无显著性差异(P＞0.05),C组较B组下降显著(P＜0.01);A组、C组治疗后血钙升高明显(P＜0.01),B组血钙无明显变化(P＞0.05);治疗前后三组血磷比较均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后C组均较A组和B组iPTH 清除率高(均P＜0.01),详见表2。

表2 三组治疗前后iPTH、钙、磷变化及iPTH 清除率(±s)

表2 三组治疗前后iPTH、钙、磷变化及iPTH 清除率(±s)

3 讨论

尿毒症患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗目标主要为降低血PTH 浓度,避免高钙、高磷血症。血液透析对小分子毒素及钙、磷清除率较高,但对中大分子毒素如PTH、吲哚、胍类等清除率较低[2];血液滤过通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质,对分子量9300 的甲状旁腺素有良好的清除作用,联合血液透析,弥补了对小分子物质清除效果相对较差的不足;大剂量活性维生素D 能直接作用于甲状旁腺,不仅能抑制甲状旁腺素mRNA 的表达,使iPHT分泌降低,也能抑制甲状旁腺细胞的增生。本组观察三种方法不同组合对尿毒症患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗疗效。因为在以往的治疗过程中,易出现高钙和高磷,而高磷与病死率直接相关,血清磷每升高10 mg/L,相关的危险度增加6%～8%[3],故作者在结果中同时观察了治疗前后血钙与血磷的情况。

本观察可见,三种治疗方法对降低血PTH 浓度均有效,三组治疗后PTH 均较治疗前有显著性差异(P＜0.01),组间比较,C组与A组下降无显著性差异(P＞0.05),C组较B组下降有显著性差异(P＜0.01);A组、C组治疗后血 钙升高明显(P＜0.01),B组血钙无明显变化(P＞0.05),与骨化三醇促进钙质吸收有关,若治疗时间延长,难免出现高钙血症,增加异位钙化风险,但本组无高钙血症发生;治疗前后三组血磷比较均无显著性差异(P＞0.05)。由此可见,A组与C组的治疗效果相当,但在随后的iPTH 清除率指标中,作者发现C组均较A组和B组iPTH 清除率均高(均P＜0.01),因此,C组即血液透析+血液滤过+骨化三醇冲击治疗可以较好地降低PTH 并升高血钙水平,对血磷的水平影响不大。如治疗过程中出现高钙、高磷等情况,需停用骨化三醇,但不影响继续采用血液透析滤过治疗。

[1]Block G A,Klassen P S,Lazarus J M,et al.Mineral metabolism,mortality and morbidity in maintenance hemodialysis.J Am Soc Nephrol,2004,15：2208

[2]Francisco I,lach,8 lvira Fernandez.0verview of rena1 bone disease：cause of treatment failure,clinical observations,the changing pattern of bone lesion,and future therapeuic app roach.Kidney,2003,87：113

[3]仲华,叶红,汤兵,等.不同剂量活性维生素D 对中重度继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察.临床合理用药,2009,12(24)：51