郑涵，许爱娥，金宪强，陈俊帆

（浙江省杭州市第三人民医院，杭州310009）

血管瘤是婴幼儿常见的先天性畸形之一[1]。我们复习了用595脉冲染料激光治疗婴幼儿血管瘤的疗效和不良反应，并做了47例病例激光治疗5年后的随访，来进一步探讨595脉冲染料激光对婴幼儿血管瘤治疗的效果和意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年6月—2010年11月在我院激光中心门诊进行595脉冲染料激光治疗的婴幼儿血管瘤患者共373例。其中激光治疗后5年被随访到的病例共有47例。所有病例中男孩144例，女孩229例，男∶女=1∶1.6；治疗部位有头面部（占63%）、颈部、躯干、四肢、会阴部等；婴儿血管瘤335例，幼儿38例；以前曾用其他方法（冷冻、硬化剂、激光、同位素）治疗遗留瘢痕的有13例。排除化脓性肉芽肿、KMS综合征、多发性损害＞3个皮损等。见表1。

表1 婴幼儿血管瘤分组 例

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 用595波长脉冲染料激光进行治疗；治疗前与家属沟通告知手术风险及愈后并签知情同意书，数码拍照。将患儿双眼遮盖并戴上黑色不透明的防护眼镜，手术室内人员均戴上防护镜。治疗区皮肤先用新霉素溶液纱布消毒，根据患者年龄、皮损部位、类型选择不同治疗参数进行激光照射。激光治疗使皮损消失、苍白或变均匀的灰黑色为合适的参数（脉宽0.45～40 ms，光斑直径5～10 mm，能量密度3～25 J/cm2，DCD冷却系统喷射 30～40 ms）。术后冰块冷敷10～20 min镇痛消肿，后外用湿润烧伤膏或抗生素软膏及贝复济7～10 d防止不良反应并帮助皮肤修复。血管瘤平均激光治疗次数为1～4次，每次间隔1～2个月。术后要求患者注意防晒，减少剧烈运动，术后1～2个月复诊拍照比较治疗前后疗效，了解不良反应的发生情况。术后5年随访了解血管瘤的复发率、预后、不良反应等。

1.2.2 分组对照 根据在我院行激光治疗的病例将浅表血管瘤分成面积≤3 cm2和＞3 cm2的A和B 2组进行疗效和不良反应比较。又将面积≤3 cm2婴儿浅表血管瘤分成1～6个月的婴儿和6～12个月的婴儿C和D 2组进行疗效比较。

1.2.3 疗效判定标准[2]痊愈为皮损消退≥95%，显效为皮损消退60%～94%；好转为皮损消退30%～59%；无效为皮损消退＜30%或皮损继续增大。治愈率＝（痊愈例数/总例数）×100%。

1.2.4 统计学处理 数据采用SPSS 12.0软件处理，比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效和不良反应 A组和B组治愈率比较差异有统计学意义（P＜0.05），前者疗效好。A和B不良反应发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），后者不良反应发生较多。C和D治愈率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。所有深在性血管瘤激光治疗后均无明显疗效，部分混合性的血管瘤表面的浅表血管瘤消失。

表2 血管瘤激光治疗后各组疗效

2.2 随访 激光治疗后5年被随访到的病例共有47例，其中有34例治愈，均为浅表血管瘤，5年后血管瘤都无复发，局部皮损瘢痕情况见表3。另有13例激光治疗后无改变甚至还继续增大的无效病例。13例中浅表血管瘤8例，深在性血管瘤5例。13例中有9例分别去其他医院接受手术、药物和放射性治疗后治愈，都遗留瘢痕；1例经过放射性治疗后稳定正在消退，局部有皮肤萎缩和色素减退。1例面积较大的血管瘤患儿3岁后自然消退但有增生隆起的瘢痕和色素减退；另外2例深在性的血管瘤稳定至今无消退。

表3 治愈病例5年后不良反应随访 例

3 讨论

选择性光热解作用是激光治疗血管瘤的基础理论[3]。595波长脉冲染料激光是目前治疗血管性疾病的较常用安全的激光。其具备与氧合血红蛋白吸收峰值相合适的波长，脉冲间歇期比靶血管热驰豫期短，能选择合适的能量使血管有效的凝固[4]。

组织病理学将血管胎记分为血管肿瘤和血管畸形。血管肿瘤在增殖期表现为血管内皮细胞增生，消退期纤维变性、脂肪沉积、内皮细胞减少[5]。婴幼儿血管瘤是血管内皮细胞良性增生性疾病，大多数在出生后数周明显，可发生于皮肤黏膜等部位[6]。其病因尚有待于进一步研究。

血管瘤在皮肤和皮下组织的发生部位决定了其临床表现。婴幼儿最常见的是浅表血管瘤（50%～60%），大多单发损害，位于真皮浅层，在增殖期呈鲜红色，表面粗糙分叶，呈草莓状，多数面积较小，局部发生[7]，我院激光门诊5年有281例（75%）。面积大播散分布，呈斑块状或节段样的浅表血管瘤较少见[7]，我院激光门诊5年内有67例（17.9%）。深部血管瘤位于真皮深处或皮下组织，通常出生后数周出现，表现为青紫的肿块，皮温高。许多同时具有浅表和深在性的特点，在增殖期混合型血管瘤表现为边界不清的深在性损害基础上有边界清晰的浅表性血管斑块[7]。

血管瘤的自然病程包括增殖期（一般持续数月至1年）、消退期（1年至数年）和消退完成期[8]。临床婴幼儿血管瘤大多处于增殖期，生长得快，60%发生于头面等暴露部位，影响美容，虽然有文献报道30%皮损在3岁内消退，50%在5岁内消退，70%在7岁内消退，90%在9岁内消退[8]，但能否消退还是个未知数，而且消退后的残留皮损发生皮肤萎缩、纤维脂肪性斑和残存毛细血管扩张等也影响美观，所以家长会比较焦虑，治疗愿望迫切。

本研究结果表明浅表血管瘤面积越小激光治疗的效果越好，5年后随访预后也好，无复发，不良反应少，见图1；反之面积越大疗效越差，且容易出现不良反应，有色素减退、皮肤萎缩、纤维脂肪性斑（皮肤隆起）和色素沉着。治愈病例5年后瘢痕随访结果提示色素沉着基本都能消退，但色素减退、皮肤萎缩和纤维脂肪性斑遗留较多。

对血管瘤开始治疗的时间目前仍有争议，因为6个月内的婴儿血管瘤大多处于增生活跃期，虽然小而浅，但进展不确定，可能继续增大或向深部发展；而6～12个月的血管瘤相对稳定大多可能接近消退期，所以激光对前者的作用主要是清除皮损并阻止血管瘤进一步发展，对后者的作用是清除皮损或促进血管瘤消退，比较这两个时期的激光疗效来了解激光对增生活跃期的血管瘤的控制作用。结果表明2组的治愈率相似，说明595激光对增生活跃期的婴儿浅表血管瘤能起到一定的控制和消除作用。所以笔者认为临床工作中对面积较小（≤3 cm2）的婴儿浅表血管瘤可以用595激光积极治疗，能较早较好地将其控制和治愈。如果早期不治疗，万一血管瘤增大，反而使后期的治疗难度增大，且容易遗留瘢痕。即使增大的血管瘤后期会自身消退，消退后也可能局部遗留瘢痕影响美容。

5年随访病例显示也有一些浅表血管瘤激光治疗无效甚至继续增大或发展成了混合性的血管瘤，所以在术前必须将这些可能和家属交代清楚，婴儿血管瘤特别是早期存在不稳定的因素，否则万一发生后，家属会误认为是激光将血管瘤越做越大了，引起纠纷。

对于大面积的血管瘤和深在性的血管瘤，激光治疗应慎重。因为激光对这些血管瘤的疗效并不理想而且容易留瘢痕，此外1～6个月的婴儿身体比较弱小，接受这么大面积和高强度的激光本身就是一种创伤，术后也很难护理，反而会给正常的生长发育带来负面影响，所以建议密切观察血管瘤的进展。如果血管瘤增长迅速，就及时选择其他治疗方法（手术切除，药物，光动力等），如果血管瘤增长缓慢可以继续等待观察，希望其能稳定并自然消退，或等患儿长大后再考虑治疗。

［1］Mulliken JB,Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformations in infants and children:a classification based on endothelial characteristics[J].Plast Reconstr Surg,1982,69:412-422.

［2］杨毅，林孝华，吴慧珍，等.可变脉宽倍频Nd:YAG 532 nm激光治疗皮肤血管病变的疗效观察 [J].中华皮肤科杂志，2003，36（7）：410.

［3］GoldmanMP,FitzpatricRE.CutaneousLaserSurgery[M].2nded.New York:Mosby,1999:179-212.

［4］李大铁，郑荃，谷琪，等.连续ND：YAG激光治疗先天性皮肤血管瘤 78 例临床疗效[J].遵义医学院学报，2002，25（2）：133-134.

［5］Mulliken JB,Fishman SJ,Burrows PE.Vascular anomalies[J].Curr Probl Surg,2000，37:517-584.

［6］Hemangioma Investigator Group:Haggstrom AN,Drolet BA,Baselga E,et al.Prospective study of infantile hemangiomas:demographic,prenatal and perinatal characteristics[J].J Pediatr,2007，150:291-294.

［7］Vikkula M,Enjolras O.Lesmalformationsvasculaires superficielles:classification et histopathologie[J].Ann Pathlo,1999,19:253-264.

［8］Bowers RE,Graham EA,Tomlinson KM.The natural history of the strawberry nevus[J].Arch Dermatol,1960,82:667-680.