邝玉群 张伟健 陈转鹏

低位晚期直肠癌患者术前新辅助放化疗的临床观察及护理

邝玉群 张伟健 陈转鹏

目的 探讨低位晚期直肠癌术前接受新辅助放化疗的毒副反应及护理措施。方法 本院2010年3月至2012年3月收治的50例低位晚期直肠癌患者使用新辅助放化疗并手术治疗, 放化疗期间患者出现不同程度的毒副反应, 如：消化系统毒性、骨髓抑制、手足综合征、放射性直肠炎、肛周放射性皮炎等, 给予相应的心理、饮食及药物护理。结果 本组50例患者, 经积极护理干预,全部完成新辅助放化疗治疗,其中39例(78%)患者出现不同程度的毒副反应, 多为I和Ⅱ级反应, 其中14例(28%)出现消化系统毒性反应；12例(24%)出现中性粒细胞减少；4例(8%)出现手足综合征；11例(22%)出现放射性直肠炎；15例(30%)出现肛周放射性皮炎, 所有患者均无Ⅲ、Ⅳ级毒副反应发生, 无毒性死亡病例。结论 新辅助放化疗治疗低位晚期直肠癌配合有效的护理措施, 能有效减轻放化疗的不良反应,提高患者生存质量, 有利于患者的预后和康复。

新辅助治疗；放疗；化疗；直肠癌；护理

目前治疗低位直肠癌最主要的手段是手术, 但手术治疗的最大问题是保肛率低、根治性差, 而且比较容易复发。近些年, 新辅助放化疗作为肿瘤治疗的一种新方法, 已广泛应用于低位晚期直肠癌中［1］。广州医学院附属广州市第一人民医院自2010年3月至2012年3月收治50例低位晚期直肠癌患者术前使用新辅助放化疗后, 行根治性手术治疗均获得满意效果。现将观察结果及护理经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共50例, 其中男28例, 女22例,年龄27～70岁, 平均年龄44.5岁；所有病例活检确诊为直肠癌, 直肠指检：原发肿瘤远端距离肛缘4～8 cm, 瘤体大且固定,活动度差, 均行CT或MRI证实肿瘤浸润深度为T3～T4, 术前检查未见远处转移。新辅助放化疗前行心电图、血常规、肝肾功能、电解质检查, 均未见放化疗禁忌。

1.2 方法 治疗方案：术前化疗与放疗同步进行, 新辅助化疗采用XELOX方案, 奥沙利铂130 mg/m2静脉输注, 卡培他滨850～1250 mg/m2, 每日两次口服, 共14 d, 三周后重复一次, 术前共行2次化疗；盆腔和直肠野放疗总剂量为50Gy,每周5次, 2 Gy/次。

2 结果

2.1 50例低位晚期直肠癌患者经积极护理干预,全部完成新辅助放化疗治疗,经术前新辅助治疗后,病灶均有不同程度缩小,其中有2例患者经新辅助放化疗后局部病灶消失,所有患者围手术期均未出现严重并发症,术后3年无病生存率为76.0%(38/50)。

2.2 放、化疗毒副作用 放、化疗期间有39例(78%)患者出现不同程度的毒副反应, 多为I和Ⅱ级反应, 其中14例(28%)患者出现不同程度的恶性、呕吐, 腹泻等消化性统毒性反应, 其中I级为9例, Ⅱ级5例；12例(24%)患者出现中性粒细胞减少, 其中I级为8例, Ⅱ级4例；4例(8%)患者出现I级手足综合征表现；11例(22%)患者出现放射性直肠炎；其中I级为7例, Ⅱ级4例, 15例(30%)患者出现肛周放射性皮炎, 其中I级为8例, Ⅱ级7例。所有患者均无Ⅲ、Ⅳ级毒副反应发生, 无毒性死亡病例。详细数据见表1。

表1 放化疗期间患者出现不同程度的毒副反应(n, %)

3 护理

3.1 心理护理 低位晚期直肠癌的新辅助放化疗与传统的治疗方法不同,许多患者对术前放、化疗不了解, 对其治疗效果及毒副反应心存芥蒂, 缺乏足够的治疗信心, 因此患者面临的心理压力和焦虑情绪较直接接受手术的患者明显增加, 同时给治疗的依从性带来难度。对此, 医护人员必须具有高度的责任心和同情心, 主动与患者沟通交流, 详细阐明治疗方案、用药途径、不良反应以及针对不良反应所采取的的应对措施, 使其能正确对待治疗中的毒副反应, 减轻患者焦虑、恐惧、不安的情绪, 树立战胜疾病的信心, 从而顺利完成新辅助放化疗。

3.2 新辅助化疗消化道反应的护理 恶心、呕吐是化疗患者常见的副反应, 不仅影响患者的饮食和营养状态,也对患者精神状态造成不良影响, 医护工作者应耐心向患者解释,积极鼓励患者克服恐惧心理。奥沙利铂所引起的恶心和呕吐常为轻到中度, 我们通过预防性使用5—羟色胺受体拮抗剂盐酸托烷司琼注射液有效的减轻、控制了患者恶性、呕吐的不良反应。化疗期间同样应做好饮食指导, 有气味的食物会加重化疗患者恶性、呕吐, 因此, 应指导患者进食清淡、易于消化食物, 少食甜食, 同时每天饮水不少于3000 ml, 以增加尿量,促进毒素排出,减轻全身反应。

3.3 新辅助化疗骨髓抑制的护理 化疗药物可引起不同程度的骨髓抑制, 常常出现白细胞减少, 随着剂量增加血小板和红细胞也受到不同程度的抑制。本组病例中中性粒细胞减少较常见, 占24%。其中I度(1.5×109～2.0×109)8例, Ⅱ度(1.0×109～1.5×109)4例, 未出现Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制。因此,定期监测血常规变化, 加强护理非常重要。I度和Ⅱ度中性粒细胞减少患者应每周监测血常规2次, 同时做好健康宣教,嘱患者避免到人多的地方, 保持口腔和会阴部清洁, 密切观察体温变化, 及时发现感染征象。

3.4 手足综合征的护理 手足综合征是口服卡培他滨后的主要不良反应, 口服卡培他滨同时可以口服维生素B6；指导患者日常生活中应尽量避免手部和足部的摩擦, 如使用粗硬织物及接触洗衣粉、肥皂等化学洗涤剂；避免激烈的运动和体力劳动；使用能减震的鞋垫；坐着或躺着的时候将手和脚放在较高的位置, 促进肢体的静脉回流；保持手足皮肤湿润；外出时戴帽子、口罩、手套等, 避免在阳光下曝晒；在手足局部涂抹含绵羊油的乳霜可减轻皮肤的脱屑、溃疡和疼痛；在局部皮肤出现水疱后要防止水疱破裂并应用抗生素预防感染,对水疱已破裂者要给予清洁换药处理直至创面痊愈。

3.5 新辅助放疗的护理 新辅助放疗患者常出现放射局部皮肤改变和放射性肠炎。放射治疗前告知患者放疗可能出现腹痛、腹泻、便血、大便次数增多、里急后重、肛门坠胀、刺痛等不良反应, 而非病情进一步发展, 以减轻患者心理负担。指导患者注意休息, 避免疲劳, 保持充足的睡眠, 养成按时排便的良好习惯, 避免进食对肠壁有刺激性的食物, 积极防治便秘, 保持患者照射野肛周皮肤卫生,便后用温水洗净、擦干, 每日观察肛周皮肤情况, 可局部应用药用软膏保护肛周皮肤。对放射性直肠炎, 应加强肛周皮肤护理, 每天可用1:5000高锰酸钾坐浴,以促进局部血液循环, 并可减轻疼痛。药物保留灌肠可以使药物和病变部位直接接触, 是治疗放射性直肠炎行之有效的方法。应选择较细的导管, 插入肛门8～10 cm注入药物, 整个过程操作轻柔, 尽可能保留灌肠后药物在肠腔内停留时间。一般直肠前壁受照射剂量较大,因此灌肠后应嘱患者俯卧位, 尽量保持更长时间。

4 讨论

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一, 已有研究表明, 其发病率呈逐年上升趋势［2］, 其中低位直肠癌在临床中较为多见, 大多数发现时已属于晚期, 失去根治性手术机会, 患者会阴部局部疼痛, 生活质量差, 术后存活期一般1～2年［3］。

术前放化疗又称新辅助治疗, 是一种综合治疗的方法,目前术前新辅助放化疗作为Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌的标准治疗方案已写入2012版《直肠癌NCCN治疗指南》［4］, 研究表明新辅助治疗能降低肿瘤的临床分期, 提高进展期直肠癌根治性切除率和低位直肠癌的保肛率, 降低术后肿瘤局部的复发率,延长患者的生存期, 提高患者的生活质量［5］。

本研究通过采用XELOX方案联合放疗, 并采用适当的护理措施, 使得患者术后3年无病生存率达到76.0%(38/50),同时我们也认识到在新辅助放化疗过程中不可避免地会引起相关的毒性反应, 如消化系统毒性、骨髓抑制、手足综合征、放射性直肠炎、肛周放射性皮炎等, 对于上述不良反应通过精心的护理措施, 有效的控制患者的新辅助化、放疗的毒副反应和减轻患者的心理负担, 提高患者意识, 使治疗顺利进行, 从而提高患者的生存质量。

［1］ 柴宇啸,曲兴龙,王奕静, 等.同步新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术治疗低位局部进展期直肠癌的临床研究.肿瘤,2011,31(7):658-661.

［2］ 陈万青,张思维,郑荣寿, 等.中国肿瘤登记地区2007年肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤.2011,20(3):162-169.

［3］ 万德森.结直肠癌流行病学与预防.中国中西医结合外科杂志,2011,17(1):3-7.

［4］ 肖毅,邱辉忠.基于NCCN指南的直肠癌外科治疗.癌症进展,2009,7(3):229-234.

［5］ Nijkamp J,Marijnen C.Adaptive radiotherapy for long course neo-adjuvant treatment of rectal cancer.Radiother Oncol, 2012,103(3):353-359.

Clinical observation and nursing for lower advanced rectal cancer on neoadjuvant chemoradiotherapy

KUANG Guang-qun, ZHANG Wei-jian, CHEN Zhuan-peng,
Department of Gastrointstinal Shugery. Guangzhou City First People's Hospital Affiliated to Guangzhou Medical college, Guangzhou 510180, China

Objective To investigate the adverse reaction and nursing measure for lower advanced rectal cancer on neoadjuvant chemoradiotherapy.Methods 50 cases of patients with low rectal cancer using advanced neoadjuvant therapy and operation therapy from mar 2008 to mar 2010, toxicity of different degree was appeared during neoadjuvant chemoradiotherapy, such as: digestive system toxicity, bone marrow suppression, hand-foot syndrome, radiation proctitis,anal radioactive dermatitis and so on, give corresponding psychological, diet and medication nursing.Results All the patients completed neoadjuvant chemoradiation therapy under the active nursing intervention, toxicity of different degree was appeared in 39 patients, 14 cases had digestive system toxicity, 12 cases had neutropenia, 4 cases had hand-foot syndrome,11 cases had radiation proctitis, 15 cases had anal radioactive dermatitis.Conclusion Neoadjuvant chemotherapy with effective nursing measures in treatment of lower advanced rectal cancer can effectively reduce the adverse reaction, improve the quality of life, neoadjuvant chemotherapy is conducive to the prognosis and rehabilitation of patients.

Neoadjuvant chemoradiotherapy; Radiotherapy; Chemotherapy; Rectal cancer; Nursing

广东省科技厅基金资助项目(项目编号：20100309)

510180 广东省广州医学院附属广州市第一人民医院胃肠外科