天津市黄河医院（300110）左秀琴 李金春

1 病例简介

患者男性，51岁，主因发现血糖高11年，血糖控制差半年收入院。患者诉发病后口服降糖药治疗，3年前加用诺和灵N皮下注射，血糖控制可，半年前注射部位出现硬结，直径＞1.5cm，伴红肿、瘙痒，换用其他胰岛素均出现皮肤过敏现象。给予阿卡波糖50mg，Tid；二甲双胍0.5，Tid，口服；胃肠反应较重，腹泻，体重下降明显，伴双下肢发凉，自行停用二甲双胍，血糖控制差，FPG9～12mmol/L，2hPG 13～15mmol/L，HbAlc 8.7%。入院查体：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。患者神志清楚，精神好，查体合作。实验室检查血、尿常规、肝、肾功能正常，FPG 10.3mmol/L，2hPG 13.6mmol/L，HbAlc 7.9%。根据患者3个月前院外C肽、胰岛素释放试验提示胰岛功能受损，因此有必要进行胰岛素补充治疗。患者入院后行胰岛素过敏试验[1]，选择过敏反应最轻的优泌乐50进行脱敏治疗，脱敏成功，调整胰岛素及口服降糖药用量至患者FPG 5.8～7.0mmol/L，2hPG7.9～9.1mmol/L，病情稳定出院。

2 脱敏治疗

选择非紧急脱敏治疗方案。为避免脱敏治疗失败，胰岛素浓度加大进程缓慢，每日4次皮下注射，即8:00、12:00、16:00、20:00，从0.001U开始逐步加量。每次注射后观察患者全身及局部皮肤反应，出现丘疹、硬结直径＞1cm为（﹢），其余为（-）[2][3]。在脱敏注射同时给予阿卡波糖50mg，Tid；二甲双胍0.5，Tid降糖；氯雷他定0.25mg，QN抗过敏治疗。脱敏成功后根据患者病情、血糖情况进行注射时间和剂量的调整至患者出院治疗用量为优泌乐50早餐前16U、午餐前6U、晚餐前14U皮下注射；阿卡波糖50mg，Tid；二甲双胍0.5，Qd口服。

附表 胰岛素脱敏治疗观察结果

2.1 脱敏液的配置

2.1.1 将优泌乐50 4U溶于400mL生理盐水中为①号脱敏液，每毫升含量0.01U。

2.1.2 将优泌乐50 10U溶于100mL生理盐水中为②号脱敏液，每毫升含量0.1U。

2.1.3 将优泌乐50 10U加生理盐水至10mL为③号脱敏液，每毫升含量1U。

2.1.4 将优泌乐50 10U加生理盐水至5mL为④号脱敏液，每毫升含量2U。

2.1.5 将优泌乐50 20U加生理盐水至5mL为⑤号脱敏液，每毫升含量4U。

2.1.6 将优泌乐50 30U加生理盐水至5mL为⑥号脱敏液，每毫升含量6U。

2.2 胰岛素脱敏治疗方法及结果见附表。

3 讨论

胰岛素过敏反应产生的机制目前并不完全清楚，可能原因是对商品制剂中的某些成分过敏以及对人胰岛素分子本身过敏。本例患者对多种胰岛素过敏，使用优泌乐50从小剂量开始注射逐渐加至治疗量，此时可以控制血糖而无过敏反应，这与赖脯胰岛素分子不易在皮下分解成多聚体及较普通胰岛素吸收迅速有关。

4 护理

4.1 心理疏导 本例患者经饮食控制和口服降糖药治疗效果欠佳，而使用胰岛素又发生过敏反应，这使得患者心理压力大，同时还存在紧张、恐惧、焦虑等心理。因此，针对此种情况护士要向患者说明脱敏治疗的目的、必要性、治疗过程及注意事项，及时正确地疏导患者的紧张情绪，以取得患者配合，有助于患者脱敏成功。

4.2 物品准备 做好应急抢救的药品和物品准备，如肾上腺素，地塞米松，苯海拉明，多巴胺，氧气及气管切开包等，以便患者发生过敏反应时能及时有效的进行抢救，防止意外发生。

4.3 脱敏试液的配置 脱敏液的配置过程要严格执行无菌操作，配置脱敏液剂量要准确，胰岛素专用注射器的选用及注意事项，脱敏液一定要现用现配。

4.4 严格掌握注射剂量及部位 脱敏液的注射剂量一定要准确，注射部位每次要更换，可选择腹部、三角肌后缘、双大腿外侧。同时还要注意两次注射部位的间隔在3.5cm以上，以避免干扰脱敏结果。

4.5 病情观察 进行脱敏治疗时观察患者有无黏膜水肿、呼吸困难、哮喘等全身过敏反应，同时还要密切观察患者注射部位的皮肤变化，特别要注意丘疹、硬结大小、有无伪足、瘙痒，并将观察到的相应结果作好记录，以便对病情进行分析。如果患者在脱敏过程中出现注射部位皮肤丘疹、硬结增大或硬结周围出现伪足、局部皮肤瘙痒等反应，应将注射药物的浓度恢复到前一次所使用的浓度，并维持该脱敏液浓度进行脱敏，直到不再出现过敏反应[4][5]。护理人员一定要掌握胰岛素过敏判断标准，及时识别、处置过敏症状，保证患者治疗安全。

4.6 饮食与运动 脱敏治疗期间除常规给予低盐低脂饮食外，避免接触诱发过敏的食物、物品，干扰脱敏结果。鼓励患者进行适当的运动，但切忌剧烈运动或过劳。

4.7 加强血糖监测 在脱敏治疗过程中，脱敏液的注射剂量应由低向高依次进行，尤其在治疗后期应嘱咐患者切忌单独外出，以防发生意外情况。中效胰岛素脱敏治疗结束后仍需每2h监测血糖1次，血糖监测要达到36h，以便医务人员进一步掌握胰岛素脱敏治疗的效果。

综上所述，胰岛素过敏反应的产生机制不完全清楚，但使用优泌乐50从小剂量开始逐渐增加注射剂量却可有效控制血糖，同时无过敏反应发生，具体作用机制还有待进一步研究阐明。