天津市滨海新区大港社区医院（300270）姜华

随着剖宫产手术技术的不断完善，各种剖宫产术式广泛应用于临床。近10年来，随着剖宫产率的增加，剖宫产术后再次妊娠者不断增多，首次剖宫产术式的选择对再次妊娠结局的影响已成为产科临床医生关注的焦点。笔者通过回顾性分析，比较了改良新式剖宫产、新式剖宫产术、腹壁纵切口子宫下段剖宫产术对再次剖宫产的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 天津市滨海新区大港医院2004年～2007年行改良新式剖宫产术1835例，选取其中于该院再次行剖宫产术分娩的67例患者为改良组；选取同期于该院再次行腹部纵切口子宫下段剖宫产术60例患者为腹壁纵切口组；该院1999年～2001年行新式剖宫产364例，选取其中在该院再次行剖宫产术分娩的47例患者为新式剖宫产组。三组患者在年龄、孕周方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 三组患者均采用持续硬膜外麻醉，沿原手术切口开腹，修剪皮肤层疤痕，沿原切口逐层切开腹壁各层，进入腹腔。改良组手术方法：①钝性分离皮下脂肪后在直视下用组织剪剪开筋膜层，并钝性分离腹直肌层。②关腹前常规清洁盆、腹腔。③手术中完全依解剖层次用可吸收线逐层缝合，皮肤用4/0可吸收线做皮内缝合。腹壁纵切口组按照苏应宽[1]主编《妇产科手术学》子宫下段剖宫产术步骤操作；新式剖宫产组按照新式剖宫产术式步骤操作[2]。

1.3 观察指标 记录三组手术开始至胎儿娩出的时间、术中出血量、手术总时间、术中腹壁、腹腔粘连情况及术后腹壁切口愈合等情况。术中腹壁粘连程度：腹肌与前筋膜及腹膜粘连面积＜30%且容易分离者为轻度；粘连面积30%～50%且分离较困难者为中度；粘连面积＞50%且分离困难者为重度。术中腹腔粘连程度判断参考Phillips分级标准，0级：完全无粘连；Ⅰ级：切口与网膜有单个薄且易分离的粘连，分离时无出血；Ⅱ级：有2处Ⅰ级样粘连，面积＜40%，分离时有溢血；Ⅲ级：广泛粘连，面积达60%以上，分离困难，出血多；Ⅳ级：切口、肠管腹腔间紧密粘连，面积达70%以上，分离困难。

附表1 三组术中情况比较

附表2 三组腹壁粘连情况比较

附表3 三组腹腔粘连情况比较

附表4 三组腹部切口愈合情况比较

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析。

2 结果

2.1 三组术中指标比较 比较三组在手术开始至胎儿娩出的时间，差异有统计学意义（P＜0.05）；腹部纵切口组分别与改良组、新式剖宫产组相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。腹壁纵切口组、改良组及新式剖宫产组术中出血量依次增多，三者差异有统计学意义（P＜0.05），其中改良组与新式剖宫产组、腹壁纵切口组与新式剖宫产组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组手术总时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且新式剖宫产组的手术时间最长，见附表1。

2.2 三组术中腹壁及腹腔粘连情况比较三组腹壁粘连轻、中、重度情况比较，差异均有意义（P＜0.05），其中腹壁纵切口组腹壁中至重度粘连率最低，与其他两组比较差异均有意义（P＜0.05）；三组腹腔粘连各级比较，差异均有显著性（P＜0.05），其中腹壁纵切口组腹腔无粘连率明显高于其他两组，差异有意义（P＜0.01），见附表2和3。

2.3 三组术后指标比较术后腹部切口愈合略有不同，腹壁纵切口组有2例出现腹部切口液化，但三组比较无差异（P＞0.05），见附表4。

3 讨论

腹腔粘连是腹部手术的常见并发症，主要是纤维组织沉积、腹腔损伤和炎症的结果。在本研究中，新式剖宫产术后腹壁及腹腔粘连较另两种术式严重，导致手术开始至胎头娩出时间和手术时间增长，出现二次手术进腹困难，原因为新式剖宫产术中钝性分离腹膜造成腹膜的机械性损伤，可造成粘连且新式剖宫产术不缝合膀胱返折腹膜及壁层腹膜，裸露的组织粗糙面在腹膜爬行愈合前形成粘连，大网膜前行趋于保护创面，而腹膜下结缔组织中成纤维细胞、血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化和新生血管的再生，导致腹膜与子宫前壁及大网膜形成粘连，且随术后搬动使游离的腹膜很快错位，间皮细胞很难在数小时内大面积爬行愈合完毕，故形成粘连。虽新式剖宫产术具有明显的优点，但其术后造成的粘连也是客观存在的。

在本研究中，与改良新式剖宫产组相比，腹部纵切口组在胎头娩出时间和手术时间、术中出血量方面差异并不显著，但腹部纵切口组的时间短于改良新式剖宫产组，在腹壁和腹腔粘连方面，腹部纵切口组则明显优于改良组，虽然改良新式剖宫产术在术式上做了一定的改进和完善，但在实际的临床工作中仍发现腹壁粘连严重，因粘连有许多新生血管，当用电刀或剪刀切开或剪开时易损伤血管而出血。

笔者发现腹部纵切口剖宫产术，在腹壁及腹腔粘连方面最具优势，因术中粘连相对轻而缩短了胎头娩出时间及手术时间，减少了术中出血，一定程度上降低了二次剖宫产手术难度，但腹部纵切口组在术后腹部切口愈合时可能出现切口液化、感染等并发症，故需要加强对腹部切口监测等方式进行防治。故笔者建议产科临床医生应对患者进行全面评估，严格掌握剖宫产的手术指征，对确有剖宫产指征者，手术时尽可能避免拉断及损伤腹肌，关腹时缝合脏、壁层腹膜以恢复解剖层次。对因各种原因需再次开腹者，首次剖宫产以腹部纵切口子宫下段剖宫产术为宜。