邱洪清 何斌

·短篇论著·

鼻胃管引流术对ERCP所致术后并发症的预防作用

邱洪清 何斌

内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是目前肝胆胰疾病诊治最有效的手段，较传统的手术探查有不可比拟的优势，现已在临床广泛应用[1]。但ERCP术后的感染、急性胰腺炎及高淀粉酶血症等并发症仍然是学者研究的热点。据统计，诊断性ERCP的并发症发生率约为3%，治疗性ERCP的发生率则高达6.3%～11%[2-3]，极大增加了患者痛苦及经济负担，甚至危及生命[4]。随着内镜技术的日益成熟，内镜下鼻胆管引流术、鼻胃管引流术对胆胰疾病的辅助治疗及减少术后的并发症具有重要作用[5]，但何者更优国内尚无统一的认识，且未见相关报道。本研究旨在比较两者的疗效及安全性，现报告如下。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2010年1月至2013年6月在张家港市第一人民医院行ERCP或 ERCP联合内镜下十二指肠乳头切开术(EST)的患者150例，其中男性67例，女性83例，年龄23～78岁，平均(57±6)岁。原发病为胆总管结石61例，恶性胆管梗阻34例，胆源性胰腺炎26例，胆管炎性狭窄18例，乳头壶腹癌11例。行EST 27例，术中胰管显影术15例。临床主要表现为中至重度黄疸、皮肤瘙痒、尿黄、纳差、腹痛等。将患者按完全随机法分为鼻胆管组(40例)、鼻胃管组(60例)、对照组(50例)。前两组在ERCP术后分别放置鼻胆管、鼻胃管引流，对照组术后不放置引流管。3组患者在年龄、性别、原发病等方面具有可比性。

2．方法：采用Olympus公司TJF-260型电子十二指肠镜以及ERCP造影管常规行ERCP。鼻胆引流管为Boston公司生产，规格为7～10 Fr；鼻胃管为华瑞制药生产，规格为CH15。鼻胆管放置方法：注入造影剂明确病变性质与部位，插入导丝至引流范围最理想的胆管，再将鼻胆管循导丝插入到预定引流部位。对于十二指肠乳头开口狭窄者，先行EST，再放置鼻胆管。在X线透视下，保持鼻胆管的位置不变，逐步退出导丝及内镜，将鼻胆管从鼻腔引出后妥善固定，并接负压引流袋。鼻胃管放置方法：ERCP后采用钳夹法将鼻胃管从胃内推进到十二指肠乳头周围，再经 Oddi′s括约肌插至胆总管内接近左、右肝管开口处，最后鼻胃管从鼻腔引出后妥善固定，并接负压引流袋。术后禁食1～2 d，给予抗感染及营养支持治疗。

3．观察指标：术前及术后3、12、24 h抽血检测血淀粉酶水平。ERCP 术后血清淀粉酶值超过正常值3倍，且无恶心呕吐、腹痛等症状，判定为高淀粉酶血症[6]。观察患者术后穿孔、出血、胆管感染及急性胰腺炎等并发症的发生情况，记录术后恶心、呕吐、发热、腹痛、黄疸等症状消失时间及平均住院天数。

二、结果

1．血清淀粉酶活性变化：ERCP术前3组患者血清淀粉酶水平的差异无统计学意义。术后鼻胆管组、鼻胃管组血清淀粉酶水平及高淀粉酶血症发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P值均<0.05)。除了ERCP术后12 h外，鼻胃管组与鼻胆管组血清淀粉酶水平及高淀粉酶血症发生率的差异均无统计学意义(P值均>0.05，表1)。

2．ERCP术后并发症：鼻胆管组、鼻胃管组术后急性胰腺炎、胆管感染的发生率均显著低于对照组(P值均<0.05)，而鼻胆管组与鼻胃管组之间的差异无统计学意义。各组出血、穿孔的发生率差异亦无统计学意义(表2)。

表1 各组患者ERCP术前和术后血清淀粉酶水平及术后高淀粉酶血症发生例数

注：与对照组比较，aP<0.05；与鼻胆管组比较，bP<0.05

表2 各组ERCP术后24 h发生的并发症[例数(%)]

注：与对照组比较，aP<0.05

3．临床症状消失时间：鼻胆管组术后临床症状消失时间、住院天数均显著短于对照组，鼻胃管组术后临床症状消失时间、住院天数又显著短于鼻胆管组，差异均有统计学意义(P值均<0.05，表3)。

讨论大量研究证实，ERCP术后通过内镜下建立胆汁体外引流通道，减低胆管压力，防止胆汁逆流可有效降低ERCP手术风险，减少术后急性胰腺炎、胆管炎等并发症的发生[6-7]，现已成为急性化脓性胆管炎、梗阻性黄疸等胆胰疾病有效的辅助治疗方法[8-9]。近年来，欧阳辉等[10]尝试使用鼻胃管替代鼻胆管，并取得较好效果。但何种方法效果更佳国内尚无统一认识。

表3 各组患者临床症状消失时间

注：与对照组比较，aP<0.05；与鼻胆管组比较，bP<0.05

本研究结果显示，ERCP术后鼻胆管组、鼻胃管组血清淀粉酶水平均显著低于对照组，而该两组间的血淀粉酶水平及高淀粉酶血症的发生率无显著性差异，说明ERCP术后充分胆胰引流对于降低胆管压力，预防高血清淀粉酶具有重要作用。因此，ERCP术后引流可作为治疗性ERCP时的常规性治疗手段。

本结果显示，ERCP术后并发症主要为出血、穿孔、急性胰腺炎、胆管感染，与刘晓敏等[10]研究结果一致。鼻胆管组术后有1例发生出血，其原因为EST术后鼻胆管卡于乳头切开处，因肠道自然蠕动，造成鼻胆管与乳头切开处相互摩擦，从而导致出血。鼻胆管组、鼻胃管组术后急性胰腺炎、胆管感染的发生率及临床症状消失时间、住院天数均显著低于对照组，说明鼻胃管和鼻胆管引流均可促进临床症状消失，缩短病程，减轻患者的经济负担。但鼻胃管组术后临床症状消失时间、住院天数又均显著短于鼻胆管组，提示鼻胃管引流优于鼻胆管引流。这是因ERCP操作中需不断注气，尤其是手术时间超过0.5 h者，术后腹部平片均显示肠道内大量积气，而行鼻胃管置入操作后患者腹胀等症状减轻更加明显[11]。此外，由于鼻胃管较之鼻胆管更为廉价，可适当降低手术费用，且引流管更易于置入，患者耐受性更好，因此，在保证引流效果的基础上，鼻胃管引流术可作为预防ERCP术后并发症的理想选择。

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2013-10-25)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.013

215600 江苏张家港，苏州大学附属张家港市第一人民医院消化内科

何斌，Email：hb54321@163.com