朱省戒 王明荣

1.浙江省金华市中心医院放疗科，浙江金华 321000；2.北京协和医学院肿瘤医院放射科，北京 100032

放疗是食管癌术后主要的治疗手段，经常用于食管癌的放疗方法有3种，主要包括常规放疗（CRT）、调强放疗（IMRT）和三维适形放疗（3D－CRT），常规放疗不能将放疗靶区和周围正常组织严格区分，放疗过程可能会损伤到肺、心脏等器官，限制了肿瘤靶位的照射剂量，进而影响放疗的效果[1]。近些年IMRT和3D－CRT广泛的应用于肿瘤治疗中，可以给予靶区精确的剂量，而且能保护正常组织不受损害。本研究对不同方式放疗的食管癌患者的并发症进行比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择浙江省金华市中心医院2010年3月～2012年10月收治的食管癌患者71例，所有患者均有影像学诊断依据，并经过食管镜检查，组织病理学证实为鳞癌。其中男45例（64.28%），女 25例（35.71%），年龄 46～72岁，平均（60.2±6.1）岁。根据随机数字表法将所有患者分为3组，分别接受 CRT（CRT 组，n=24）、IMRT（IMRT 组，n=23）、3D－CRT 治疗（3D－CRT 组，n=24），各组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①经组织病理学诊断为食管鳞状细胞癌；②无心、肺等脏器的合并症；③年龄＜80岁，卡洛夫斯基功能状态评分（KPS）＞70分；④患者未接受过放射治疗；⑤知情同意，接受随访。

1.3 治疗方法

所有患者的治疗方法均为根治性疗法，能够顺利实施放疗计划，通过西门子10 mV的电子直线加速器对所有患者进行治疗[2]。

1.3.1 CRT照射 根据Topslane治疗计划系统（TPS），重建肿瘤三维轮廓，计划常规照射的范围，胸中段一般在X轴取5～6 cm，Y轴在病变部位，大于上界3 cm，低于下界4 cm，宽11～17 cm，照射视野中心为病变管腔中心。避免照射脊髓，2 Gy/d，5 次/周，剂量为 60 Gy[3]。

1.3.2 3 D-CRT照射 采用一前两后三个野面进行照射，后野角度调整避开脊髓，射野中心定在计划靶区的几何中心，根据肿瘤靶区计算剂量，尽量不用或少用楔形板，按照PTV－CTV–GTV 分段缩野推量，总量 60 Gy，2 Gy/d，5 次/周。24例患者均行后半程缩野照射[4]。

1.3.3 IMRT治疗计划 根据Topslane治疗计划计算照射剂量，沿着照射路径对修正不均匀组织，人工设置照射野。对每个患者采用个性化的IMRT计划，分别使用5个共面非对穿的调强照射野等中心照射。所有计划符合剂量标注。过程简述：确定分割次数及各种靶区参数；计算剂量，优化步骤，对最后的照射方案进行系统评价[5]。

1.4 观察及评价指标

放疗期间非靶区接受的放射线的量，主要是临近的脊髓，心脏和肺组织；放疗期间出现的正常组织急性反应的发生情况，如放射性食管炎、放射性肺炎、放射性气管炎，以及白细胞的变化。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组肺、心脏、脊髓放射线受量比较

3D－CRT组患者肺、心脏和脊髓接受的放射线的剂量明显低于CRT组和IMRT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三种不同的放疗方式肺脏、心脏、脊髓放射线受量比较（Gy，±s）

表1 三种不同的放疗方式肺脏、心脏、脊髓放射线受量比较（Gy，±s）

注：与 CRT组比较，*P ＜ 0.05；与 IMRT 组比较，#P ＜ 0.05；CRT：常规放疗；IMRT：调强放疗；3D－CRT：三维适形放疗

组别 例数 肺 心脏 脊髓CRT组IMRT组3D－CRT 组24 23 24 38.02±11.22 33.98±11.43 27.45±10.01*#25.65±4.89 20.98±10.01 15.89±11.12*#28.58±3.72 29.89±3.04 20.37±3.01*#

2.2 三组放射性损伤情况比较

IMRT组和3D－CRT组放射性食管炎的发生率明显高于CRT组（P＜0.05），放射性肺炎和放射性气管炎的发生率明显低于CRT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组放射性损伤情况比较[n（%）]

2.3 三组白细胞变化情况比较

IMRT组和3D－CRT组患者白细胞减少发生率低于CRT组，而白细胞未减少的概率高于CRT组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 三组白细胞变化情况比较[n（%）]

3 讨论

食管癌是一种发病率和病死率很高的恶性肿瘤，每年因食管癌死亡约15万人，占恶性肿瘤的四分之一。放射是治疗食管癌有效方法。放射治疗指的是避开周围正常组织给予肿瘤区域准确均匀的照射剂量。大部分食管癌患者就诊时已经是中晚期，不能实行根治手术，临床病理证实90%以上的食管癌为鳞癌，对放射线较敏感，因此放疗是治疗食管癌安全有效的方法。有调查显示食管癌患者放疗后的5年生存率低于10%，多年来常规放疗方法治疗食管癌疗效没有明显提高，主要原因：①就诊时间晚，开始放疗已是晚期；②肿瘤体积大，照射剂量不够；③放疗计划不理想。如果增加照射剂量，必须扩大照射视野，造成临近组织损伤[6]。

本组病例显示，CRT与精确放疗对组织的急性放射性损伤有明显差别。3D－CRT组与CRT组相比肺、心脏、骨髓接受的放射线的剂量明显降低（P＜0.05），3D－CRT组与IMRT组相比，3DC－CRT组肺、心脏和肺接受的放射线的量明显降低（P＜0.05）。3D－CRT组及IMRT组的放射性食管炎发生率高于常规放疗组，可能与不同的照射方法在食管的照射体积与剂量不同有关，3D－CRT和IMRT照射剂量精准，加大了肿瘤区的局部照射，因此食管局部炎症反应比较严重，临近正常组织接受的照射剂量显著减低，能保护正常组织不受损伤。常规放疗组的放射性食管炎发生率比较低，局部剂量分布不均匀，分布弥散，容易损伤周围组织。治疗过程中，嘱患者进流食或半流食，遵医嘱服用黏膜保护剂，降低放射性食管炎的发生，如果发生了放射性食管炎，可以给消炎止痛的药物，减少患者的痛苦，增加耐受性[7]。

食管癌放疗过程会造成放射性肺炎及气管炎。本研究结果显示，IMRT组和3D－CRT组肺炎和气管炎的发生率低于CRT组。主要是因为3D－CRT和IMRT技术能准确区分高剂量区与靶区，减少邻近组织照射剂量，有效保护周围正常组织器官[8]。对于靶区照射剂量，三组均能达到90%以上，无明显差别，但是3D－CRT和IMRT放疗的心脏、肺、脊髓的受线量明显低于常规放疗，3D－CRT和IMRT治疗能减少肺、心脏、脊髓等正常组织的并发症。

放射性气管炎是指给予30～40 Gy照射时出现的咳嗽、血痰、胸闷、气喘等，病理改变是血管渗透性增加，气管上皮细胞肿胀，脱屑。主要给予激素、支气管扩张剂和抗生素缓解症状，为了减少全身用药的影响，通过雾化[4]的方式直接将氟美松作用于气管上皮组织，抑制炎症，减轻局部水肿；雾化吸入庆大霉素预防细菌感染，雾化蛋白酶清洁创伤，排除坏死组织，明显降低症状[9]。

放射性肺炎是食管癌常规放疗的并发症，一般放疗开始后的1～3个月就开始出现临床症状。早期表现为低热、干咳、胸闷，感染期有高热、气急、胸痛。出现肺实变时，可有啰音，部分表现为胸膜摩擦音和胸水，严重者出现急性呼吸窘迫。主要措施为：①心理疏导，在精神上鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。②保持呼吸道通畅，密切观察患者的呼吸状态，进行血氧饱和度的检测，适当吸氧。痰多不易咳，行雾化吸入，痰中带血者，服用止血药。③减少感染，减少探视次数，保持室内空气流通，清洁。④生活护理嘱患者卧床休息，禁食辛辣刺激食物，以高蛋白、低脂、易消化的清淡食物为主。⑤缩唇式呼吸方法锻炼，即用鼻吸气，用口呼气，锻炼数次，改善通气。可以适当给药，利用中医的方法也可以进行调理。

放疗方式对骨髓也有影响，数据显示，IMRT和3DCRT放射治疗对骨髓的损伤明显要小于CRT照射。放疗引起骨髓抑制主要表现为全身乏力、感染，实验室检查白细胞和血小板减少，放疗患者每周做1次血常规检查很必要，如果白细胞减少至3×109/L时，就要考虑停止放疗，或者使用升白药物进行处理。观察患者牙龈、鼻、尿和便出血情况。嘱咐患者注意安全，减少运动，避免碰伤，适当使用抗生素，出现异常及时处理。放疗结束后不要立即进行其他的治疗，使血细胞进行恢复[10－13]。

综上所述，3种治疗计划均能满足靶区剂量要求，但是3D－CRT或IMRT方案治疗食管癌是种更合理、可靠、有效的照射方法。它与传统照射方法相比，能更有效杀死肿瘤细胞，更好保护正常组织，减少并发症，适合广泛推广。

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