刘 侠 李海英 商淑慧

（河北省邯郸市中医院，河北 邯郸 056001）

脑干卒中具有高病死率、高致残率，发病率有逐年增高的趋势。吞咽功能障碍是脑干卒中最常见的症状之一，可引起营养不良、脱水、电解质紊乱，从而导致患者病死率升高和生活质量下降，直接影响患者的生活自理能力和康复。笔者采用针药结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍，取得较好疗效。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年9月至2011年9月在本院神经内科住院治疗的脑干卒中后吞咽障碍患者90例。诊断标准参照1995年全国第4次脑血管病会议的诊断标准，结合头颅MRI检查结果确诊，延髓麻痹参照王孝中主编《神经系统疾病症候学》相关内容，所有患者均为脑干卒中；均经头颅MRI检查确诊，其中脑梗死27例，脑出血8例；生命体征稳定，意识清醒，脑梗死72 h内病情未再加重。排除脑出血发病10～14 d以后，洼田饮水试验未达3分；昏迷；严重认知及视听功能障碍者；不能配合治疗者；并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍者；对针刺有严重晕针者除外。随机分为两组。治疗组45例，男性24例，女性21例；年龄45～72岁，平均58.50岁。对照组45例，男性25例，女性20例；年龄49～76岁，平均62.50岁。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组给予内科基础治疗及康复训练。康复训练根据患者病情分轻、中、重3种方法，轻度患者选择安全的体位，选择有适当黏性、不易松散、易通过咽及食道的食物；中度患者，以空吞咽训练为主，并咽部冷冻治疗：冰棉棒分别刺激双颊部下颌部及颈前上部，并同时做吞咽动作，然后再刺激软腭、舌根及咽后壁，再做空吞咽的动作，反复做5~6次；重度患者给予鼻饲饮食，每日冷冻特殊治疗2次，同时训练患者吞咽功能。治疗组予针刺、康复训练及吞咽合剂口服治疗。吞咽合剂由马钱子、甘草、僵蚕、石菖蒲、郁金、远志、熟地黄、制半夏、何首乌、赤芍等组成。马钱子炒颜色变黄膨胀后再与甘草同煎，比例为1∶3。然后取出马钱子去皮，晾干，用香油炸干燥粉碎至粉末，上述剩余药物加水煎取汁200 mL（邯郸市中医院炮制室、制剂室生产），每日200 mL煎剂冲入制马钱子粉1 g分早晚2次口服，每10日停服1 d。同时给予针刺治疗，操作方法：患者取坐位，用毫针刺双侧风池、翳明、供血，入针约1~1.5寸，针尖稍向内下方，以每分钟快速捻转100转各穴，约15 s，每10分钟行针1次，30 min后出针；再用60 mm长针刺廉泉、外金津玉液，向舌根方向刺入约1~1.5寸，快速捻转行针15 s后出针，不留针。身弱体虚的患者，进行针刺的手法不宜过强。两组均以1个月为1个疗程，连续观察2个疗程。

1.3 观察项目 采用日本洼田俊夫的饮水试验，让患者喝下2~3口1茶匙水，如无问题，以药杯盛30 mL温水递给坐着的患者，让其像平常一样喝下，观察患者的饮水经过。Ⅰ级：1次喝完，无噎呛。Ⅱ级：分2次以上喝完，无噎呛。Ⅲ级：1次喝完，但有噎呛。Ⅳ级：分2次以上喝完，且有噎呛。Ⅴ级：常常噎呛，难以全部喝完。

1.4 疗效标准 按吞咽困难5级评定。治疗后达Ⅰ级为基本治愈；治疗后级别提高Ⅲ级为显著进步；提高Ⅱ级为进步；提高0级和Ⅰ级为无变化；减低Ⅰ级为恶化。

1.5 统计学处理 采用t检验及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。治疗组并发症发生4例，对照组发生21例，差异有统计学意义（P＜0.01），说明针药及康复综合治疗能明显减少肺部感染并发症的发生。

表1 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

本病属于中医学“中风”范畴，其在本为肝肾亏虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱，闭塞不通而致。其病机为经脉不通、清窍郁闭，病性多为本虚标实，上盛下虚。所以治疗本病首先以开窍为主。针刺廉泉、外金津玉液，吞咽、治呛这些腧穴，对脑血管的收缩和舒张起到双向调节作用，可以促进脑细胞的修复，促进口腔及咽喉部肌肉的协调运动性，促进咽部的神经功能恢复。廉泉又名舌本。意为本穴聚天部水湿为任脉气血的来源，任脉气血能上至头面任脉就有接续之源，故本穴名为舌本。而五脏六腑直接间接与舌相连心开窍于舌，足太阴脾经连舌散舌下，足少阴肾经循咽喉夹舌本等，刺廉泉穴可调节脏腑气血疏通十二经经脉。现代解剖学表明，廉泉、金津玉液等穴位的肌肉由舌下神经、迷走神经支配，所以针刺廉泉、金津玉液可激活舌下迷走神经，风池穴深部有椎动静脉、基底动脉，翳风深部有颈内动脉，针刺风池翳风穴可以促进椎基底动脉及颈内动脉血液循环；提高神经系统的兴奋性或抑制异常的反射，协调吞咽肌肉的运动功能。中药以马钱子为君药，是用来治疗咽喉肿痛之病，本品味苦，性寒，有毒。苦降泄闭，性善行散，寒可清热，具有散热消瘀通络之功，《本草纲目》谓“伤寒热病，咽喉痹痛，消痞块，并含之咽汁，或磨水噙咽”。说明本药善走咽喉。《医学衷中参西录》中说马钱子“开通经络，透达关节之功远胜于它药”。说明本药通络散结功效较强。马钱子所含的生物碱主要为士的宁（番木鳖碱），其次为马钱子碱（布鲁生），并有少量的克鲁勃林等。其作用是：兴奋脊髓的反射机能，兴奋延髓中的呼吸中枢及血管运动中枢，并提高大脑皮质的感觉中枢机能。使神经冲动在神经元间易于传导，促进血管运动中枢的兴奋性，改善血液循环。马钱子临床应用近千年不衰，说明其具有显著的疗效，可谓是“毒药猛剂善起沉疴”。本品与甘草合煎毒力减小，甘草还有补脾益气，清热祛痰，调和诸药的作用；石菖蒲、远志、半夏安神益智、开窍宁神、祛痰解郁；地龙、僵蚕有化痰散结、息风通络止痉的作用，赤芍、郁金行气活血、清热解痉；何首乌、熟地黄养血益肝，固精益肾，健筋骨，全方标本兼顾，补肾益肝，祛风通络化痰，利咽开窍，从而促进吞咽功能的恢复。

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