唐 斌 陈玉玲 陈 康

（四川省中江县人民医院，四川 中江 618100）

近年来重症急性胰腺炎（SAP）发病率逐渐上升。其发病急、进展快、病情重、病死率高。研究表明SAP最终可引发多器官功能障碍综合征（MODS）［1］，其临床死亡率高达18％～40％［2］。因此，早期识别及处理SAP肠功能障碍对改善预后具重要意义。笔者近年收治本病48例，采用中西医结合治疗，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取中江县人民医院2007年8月至2012年5月收治SAP并发肠功能障碍患者48例，诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中的重症胰腺炎诊断标准［3］。其中出现腹痛，腹胀、肠鸣音＜2次/min或消失，肛门停止排气、排便超过24 h；腹部X片可见小肠及结肠积气、扩张诊断为肠麻痹。按随机数字表法分为两组。治疗组24例，男性14例，女性10例；年龄20～80岁，平均（46.40±6.20）岁。对照组 24例，男性 13例，女性 11 例；年龄 25～68 岁，平均（46.30±7.70）岁；所选两组病例腹内压（IAH）均在Ⅱ级（16~20 mmHg）范围内。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均予内科综合治疗：包括动态监测心、肺、肾等重要脏器功能。禁食、胃肠减压、PPI和奥曲肽抑制胰酶分泌，补液扩容维持有效血容量，纠正水电解质酸碱失衡，改善胰腺微循环；并根据病情适当给予营养支持和病因治疗。促进肠功能恢复给予胃管内注入33.3％硫酸镁50～100 mL每2～4小时1次。治疗组在常规组综合治疗的基础上予冰片、芒硝等分适量封包全腹部外敷，每日2次；促进肠功能恢复给予胃管内注入33.3％硫酸镁50～100 mL每8小时1次，1 h后予柴芩承气汤［柴胡15 g，厚朴15 g，枳实15 g，黄芩15 g，大黄 20 g（后下），芒硝 20 g（冲服），木香 15 g，川楝子15 g，延胡索15 g］，每日1剂，水煎取汁200 mL，每次100～150 mL，分2～3次胃管内序贯注入。

1.3 疗效评定 显效：治疗72 h后腹胀、腹痛消失，肠鸣音＞4次/min，恢复排便、排气，IAH＜12 mmHg。有效：治疗72 h后腹胀、腹痛减轻，肠鸣音＞2次/min，少量排气、排便，IAH＜16 mmHg。无效：治疗72 h后症状无改善或加重，肠鸣音无或＜2次/min，无排气、排便，IAH无改变或＞20 mmHg。显效率+有效率=总有效率。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件。采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1。结果示治疗组总有效率高于对照组，两组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较n（％）

3 讨论

SAP主要发病机制系“白细胞过度激活”，早期发生炎性反应综合征（SIRS），大量炎性介质释放，首先作用于胃肠系统，表现为早期胃肠运动迟缓，可致麻痹性肠梗阻甚至肠功能衰竭胃肠出血等。肠功能障碍致肠道内细菌和毒素排泄障碍，细菌移位和毒素的吸收，进一步损害胃肠道屏障功能，最终引起MODS的发生，使SAP的病情进一步恶化。SAP发生胃肠功能障碍主要机制为：（1）IAH可减少肠系膜动脉灌注，肠道是对IAH最敏感、影响最早的器官，当腹内压达10 mmHg时，小肠黏膜的血流灌注减少17％，腹内压达20 mmHg时血流灌注减少达36％［4］。研究表明当腹内压超过20 mmHg，作用1~2 h即可出现肠黏膜通透性、细菌的移位及内毒素移位明显增加［5］。进一步促进了重症胰腺炎的炎症级联反应。（2）应急状态、呕吐失水、第三间隙渗漏等因素使胃肠道血管收缩，有效灌注降低，缺氧和酸中毒导致胃肠缺血，运动功能障碍；而组织恢复灌注过程中产生大量氧自由基也损伤胃肠功能。（3）“神经-内分泌”抗炎通路抑制：“胆碱能抗炎通路”是新近提出的一条新的神经-内分泌抗炎途径。SAP时，应急反应明显，表现为交感神经兴奋和迷走神经抑制，乙酰胆碱的合成减少，大量炎性介质（如白介素-6和肿瘤坏死因子-α）释放，使肠壁淤血水肿、氧代谢障碍，反过来引起腹内压进一步升高，形成“恶性循环”效应，加重全身组织缺氧及脏器功能损害［6-7］。因此，早期如何有效改善肠功能障碍，降低腹内压，改善胃肠低灌注状态，恢复“神经-内分泌”抗炎通路功能，从而拮抗全身性炎性反应级联效应发生，是抢救SAP，防止其发生MODS的关键。

有报道卡巴胆碱作为一种新的神经-内分泌抗炎药物，虽可显著改善重症胰腺炎所致的全身炎症反应和多器官功能障碍，由于对血压、呼吸及心率抑制作用明显，目前难在临床广泛应用［6］。柴芩承气汤是大承气汤改良方，在凉血活血、解毒清热、通里攻下，破痞除满功用方面优于大承气汤。研究认为，柴芩承气汤还可抑制血清白介素-6、肿瘤坏死因子-α释放，从而影响“迷走神经-胆碱能抗炎通路”功能［8］，早期使用柴芩承气汤，能迅速恢复肠功能，排空胃肠，降低腹内高压，促进膈肌运动，改善呼吸窘迫，减轻全身炎性反应综合征，减少脏器功能不全发生。

本组SAP并肠功能障碍患者住院后常规组单纯采用33.3％硫酸镁导泻，无抑制SIRS作用，且必须短期内大剂量给药，患者依从性差，同时由于SAP肠功能障碍，肠壁通透性改变，镁在肠道易于吸收，易产生高镁血症等严重并发症。笔者采用柴芩承气汤联合西药硫酸镁序贯导泻，能早期显著恢复SAP患者胃肠功能，减少并发症，缩短病程，与对照组比较，多个临床指标差异具有显著性，且费用低廉，使用方便。

［1］Thuijls G，Haan JJ，Derikx JP，et al.Intestinal cytos kelet ondegradat ion precedes tight junction loss following hemorrhagicshock［J］.Shock，2009，31（2）：164-169.

［2］许永春，李兆申，屠振兴.重症急性胰腺炎肾功能障碍机制［J］.中国实用内科杂志，2004，24（2）：120-121.

［3］王兴鹏，许围铭，李兆申，等.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）［J］.胰腺病学，2004，4（1）：35-38.

［4］马静，顾珮瑜，余追.乌司他丁对老年重症胰腺炎患者腹内高压及肠黏膜功能影响的临床研究［J］.中国临床药理学与治疗学杂志，2011，16（1）：93-95

［5］程君涛，李小毅，冯智，等.腹内高压对肠黏膜氧化还原状态的影响［J］.世界华人消化杂志，2009，17（26）：2673-2678.

［6］张晓峰，赵国海.卡巴胆碱与重症急性胰腺炎［J］.实用肝脏病杂志，2007，10（3）：214-216.

［7］白玉梅，胡森，刘秀华，等.卡巴胆碱对肠部分缺血-再灌注损伤家兔血浆促炎细胞因子含量的影响及对烧伤后防治的意义［J］.中国临床康复，2004，8（14）：2684-2685.

［8］薛平，黄宗文，张鸿彦，等.柴芩承气汤对重症急性胰腺炎大鼠胆碱能抗炎通路的影响［J］.四川大学学报：医学版，2006，37（1）：66-68.