徐向阳，周 炎，瞿新丛

随着社会的发展，儿童足踝部外伤的概率亦大大增加，如乘坐摩托车或自行车时被车轮绞伤足跟部，尤其是内、后踝，导致局部软组织缺损和跟腱、骨外露等［1］。摩托车轮致儿童跟腱部轮辐伤具有类似的临床特点，根据其特点早期手术修复，恢复踝关节功能及外观。2007年3月～2010年6月，早期手术修复因摩托车轮致跟腱部轮辐伤患儿15例，效果满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组15例，男性10例，女性5例;年龄4.5～12岁，平均6.4岁。左足6例，右足9例;均为摩托车后轮辗绞伤。根据朱跃良分型标准［2］:Ⅰ型1例，Ⅱ型12例，Ⅲ型2例。软组织缺损范围2cm×2cm～7cm×5.5cm。12例Ⅱ型损伤中5例为单纯跟腱挫伤或部分撕裂，7例为跟腱及骨骺同时损伤。2例Ⅲ型损伤中1例为跟腱断裂，1例为跟腱缺损，缺损范围2cm，跟骨骨质均未出现严重缺损。合并多发跖骨骨折3例，外踝骨折2例。受伤至手术修复时间1～72h，平均10h。

2 手术方法

入院后采用氯胺酮或气管插管全身麻醉，急诊清创处理，清除失活组织，反复清洗创区内污物。Ⅱ型损伤患儿跟腱及(或)跟骨骨骺采用带线锚钉或可吸收线修复，Ⅲ型损伤患儿跟腱采用直接缝合或跟腱翻转筋膜条重建，腓肠神经营养血管皮瓣修复缺损创面。

皮瓣设计:自外踝与跟腱连线中点至腘窝中点为皮瓣纵轴线，皮瓣旋转轴点为外踝后上方4～5cm，若创面较大，则选择在软组织缺损区以近2～3cm，皮瓣面积应大于创面的10%［3］，受区近点与蒂部转折点之间的距离加上1.5mm为筋膜蒂的长度。皮瓣设计成水滴状较为理想。

皮瓣切取:患肢抬高驱血，先在皮瓣近端切口处解剖出腓肠神经、小隐静脉及伴行的营养血管，切开皮瓣两侧皮肤至深筋膜间隙，将皮瓣从深筋膜下掀起，掀起皮瓣时注意将深筋膜与皮肤暂时缝合以防止皮瓣脱套，保留蒂部皮肤宽1～1.5cm，筋膜蒂宽度≥2cm，以保护腓肠神经小隐静脉营养血管，皮瓣切取后明道切开转位，此时若小隐静脉充盈，则于蒂部将其结扎。术毕皮瓣下留置橡皮条引流。本组皮瓣切取范围4.5cm×4cm～10.5 cm×7.5 cm。供区缩小缝合后行中厚皮片游离植皮，打包加压或人工皮覆盖。合并跟腱损伤患儿术后长腿石膏屈膝25°踝关节跖屈位固定4周后更换为小腿石膏踝关节功能位固定2周，石膏拆除后加强功能锻炼。

结 果

术后14例皮瓣存活，1例皮瓣出现远端淤血，肿胀并起水疱，边缘部分坏死，经换药植皮后治愈。术后早期2例创缘渗出，经换药后愈合。2例Ⅲ型损伤患儿中1例跟腱断裂采用直接缝合，1例跟腱缺损采用跟腱翻转筋膜条重建。供区植皮均成活，1例供区边缘瘢痕增生，供区上缘麻胀感。15例均获随访12～15个月，平均13个月，皮瓣生长良好，质地柔软，外观良好，均未出现跟骨生长障碍，踝关节功能恢复良好。1例皮瓣臃肿，经Ⅱ期修整削薄后外观改善(图1、2)。

图1 男，10岁，左足跟腱部轮辐伤。a.术前创面;b.X线片显示跟骨骨骺损伤(箭头所示);c.带线锚钉修复跟腱及骨骺，切取腓肠神经营养血管皮瓣;d.术后13个月皮瓣外观;e、f.踝关节屈伸活动范围

图2 女，12岁，右足跟腱部轮辐伤，跟腱挫伤。a.创面清创后切取腓肠神经营养血管皮瓣;b.X线片显示跟骨骨骺损伤;c.术后即刻外观，皮瓣两侧创面游离皮片植皮处理;d.术后2周外观

讨 论

1 儿童跟腱部轮辐伤的临床特点

摩托车轮致儿童跟腱部轮辐伤大多损伤较重，以跟骨骨骺撕脱、跟腱止点附近撕裂及足跟部皮肤缺损为主要特点，且时有车轮油污沾染致创面严重污染，单纯清创缝合修复大多存在伤口感染、皮肤坏死及跟腱外露等并发症，依靠长期换药不仅延长病程，而且最终仍需软组织瓣修复。儿童乘坐摩托车时，双足难以得到有效支撑，悬吊过程中极有可能摇摆入摩托车后轮中，高速运转的车轮损伤跟腱部位，轻者仅跟腱部位皮肤挫裂、跟腱部分损失。严重者跟腱部位皮肤脱套、跟腱撕裂缺损、跟骨体重型粉碎骨折，此类损伤患儿预后大多不良，严重影响跟骨生长及负重功能。跟腱部位修复后瘢痕组织的形成、肢体两侧肌力不平衡以及累及骨骺或关节面的骨折会影响患肢的生长发育，容易出现足踝部内、外翻畸形［4］。儿童跟腱部轮辐伤复杂的损伤类型及较差的临床预后，给临床治疗提出考验。

2 儿童跟腱部轮辐伤的手术治疗

充分认识儿童跟腱部轮辐伤的临床特点，对治疗起重要的指导作用。儿童跟腱部位皮肤娇嫩，移动性小，皮下无脂肪组织，伤后皮肤大多挫伤严重或缺损，并伴有跟腱、骨、关节外露，难以采用皮片移植修复，而且儿童处于生长发育期，皮片移植修复创面常导致瘢痕挛缩畸形而影响患儿足踝部功能［5］。跟腱后方骨骺及跟腱损伤可通过带线锚钉或可吸收线修复，但无良好的软组织覆盖，跟腱外露坏死随之发生。朱跃良等［2］认为皮肤、软组织缺损合并跟腱断裂、缺损及骨缺损的III型损伤，需采用皮瓣转位修复、跟腱重建及骨缺损修复，术后易发生踝关节背伸及提踵力量丢失，并选择跟腱翻转筋膜条、同侧髂胫束移植及复合腓肠肌皮瓣V-Y推进修复缺损的跟腱。本组15例跟腱部轮辐伤患儿中12例为Ⅱ型患儿，跟腱均为挫伤或部分撕裂，未见跟骨骨缺损，跟腱及骨骺均可直接修复，Ⅱ型损伤亦是最常见的损伤类型，2例III型患儿仅1例出现跟腱缺损，采用跟腱翻转筋膜条重建，另1例跟腱断裂原位缝合。跟骨生长点大多位于跟骨体表面骺，跟骨后方骨骺损伤大多对日后跟骨生长无明显影响，遂本组均未出现跟骨生长障碍。本组患儿跟腱部轮辐伤创面相对较小，运用腓肠神经营养血管皮瓣远端蒂血供均得到一定保留，均可设计腓肠神经营养血管皮瓣对创面覆盖，部分病例联合中厚皮片游离植皮修复创面。

3 腓肠神经营养血管皮瓣的运用及注意事项

近年来对儿童足跟腱部位轮辐伤报道采用腓肠神经营养血管皮瓣修复最为广泛，其具有解剖恒定，存活率高，操作相对简便，覆盖充分，且皮瓣质地佳、外观良好等优点。但当同侧腓肠神经营养血管皮瓣供区同时受损或损伤面积较大时，需选择逆行隐神经营养血管皮瓣、外踝上皮瓣或游离皮瓣等［2］。儿童腓肠神经营养血管皮瓣操作过程中应注意以下几点:(1)腓肠神经应位于皮瓣上缘偏上方切断，减少术后供区麻胀感。本组1例因腓肠神经离断水平位于皮瓣上缘或偏下方，供区植皮后出现神经瘤痛;(2)设计皮瓣应较受区大10%，因儿童皮肤娇嫩、皮下脂肪相对较厚、弹性大，皮瓣切取后回缩较为明显;(3)清创应彻底，不可姑息保留血供破坏较重的皮肤，减小术后感染的发生;(4)儿童腓肠神经营养血管皮瓣蒂部宽度及旋转点标准较为宽松。本组中旋转点最低可达外踝后上方4cm，与许喜生等［6］报道儿童的踝上穿支位于外踝尖后上方4～6cm处一致。若创面相对较大时，则选择在软组织缺损区以近2～3cm，筋膜蒂宽度应不小于2cm;(5)皮瓣设计成水滴状，可防止皮下通道对腓肠神经营养血管皮瓣蒂部的卡压［7］，且减少无效蒂部，减轻对供区损伤。

［1］颜军尧.腓肠神经营养皮瓣在儿童足踝软组织缺损创面的临床应用［J］.实用手外科杂志，2010，24(3):226-227.

［2］朱跃良，徐永清，李军，等.儿童足后跟轮辐伤的临床治疗［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23(10):1180-1182.

［3］程安源，田小运，李瑞平，等.腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣修复儿童足踝部软组织缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2007，21(5):550-551.

［4］ Henderson WB，Lau JT.Reconstruction of failed ankle fractures［J］.Foot Ankle Clin，2006，11(1):51-60.

［5］董忠根，刘立宏，郑磊.腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复儿童足踝部皮肤缺损［J］.中华整形外科杂志，2008，24(1):20-22.

［6］许喜生，胡永才，陈凯，等.小隐静脉一腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复儿童足部软组织缺损［J］.中华整形外科杂志，2009，25(3):181-183.

［7］李荣文，郭炜，崔鲁民.儿童腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣移植11例［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5(4):378-379.