金 平，李子龙，张德峰，杨建科，朱舰艇，裴正芬

创伤引起出血性休克是创伤患者早期死亡的重要原因，控制出血和大量输血就成为提高创伤患者抢救成功率的极其重要措施。由于国内“血荒”，配血时间长，血小板应用相当困难，限制了国内标准大量输血程序的广泛推广和实施。因此国内各家医院，尤其是创伤中心都会根据当地血站和输血科的要求制定相关紧急大量输血程序。大量输血(massive transfusion，MT)是指24h内输血量≥患者循环血容量或输注的浓缩红细胞(packed red blood cell，PRBC)＞10U［1］。紧急大量输血程序(massive transfusion protocols，MTP)是指对血液制品按照一定比例配送，新鲜冰冻血浆和浓缩红细胞比例为1:1.2。笔者所在医院因接受各类创伤性休克患者较多，根据本院情况，制定紧急大量输血程序，并对2010年1月～2012年7月接受紧急大量输血的76例创伤性休克患者的治疗情况报告如下。

临床资料

1 一般资料

2010年1月～2012年7月在创伤急救中心接受1 667例多发伤住院患者，其中76例严重多发伤合并出血性休克患者接受MTP。入选条件:(1)严重多发伤合并失血性休克，存在1个或以上部位活动性出血，ISS≥16分;(2)患者于1h内输入的浓缩红细胞＞4U或者24h内输注的浓缩红细胞＞10U;(3)所有患者均进行手术治疗或经皮腔内动脉栓塞术。入院1h内死亡患者除外。

入院一般情况:男性61例，女性15例;年龄16～82岁，平均46.8岁。从受伤至入院时间为25min～2.6h，平均66.4min;17例患者院前输液，输液量400～900ml，平均563ml。致伤原因:道路交通伤53例，高处坠落伤15例，挤压伤7例及利器刺伤1例。受伤部位1～5个，平均为3.22个部位，以腹腔内脏器、血管损伤及腹膜后血肿为主要出血部位39例;以骨盆骨折为主27例和以多根肋骨骨折、胸腔和心包腔出血为主10例，合并四肢、脊柱骨折56例。ISS为16～50分，平均为33.4分。

所有患者均进行手术或介入等相关治疗，手术治疗后患者均在重症监护室进一步进行复苏、复温及纠正酸中毒等治疗。

2 MTP的组织和应用

我院MTP由创伤治疗小组组成，成员包括急诊外科医师、创伤科医师、抢救室护师、血液科医师、输血科医师、检验师、麻醉师和重症监护室医师。急诊外科医师接诊创伤患者后如果发现患者出现以下表现通知创伤科主任，由创伤科主任联络决定执行MTP。

MTP启动条件:大量失血患者存在出血性休克，并且可能继续出血时;收缩压≤90mmHg;心率≥120次/min;床边B超或临床穿刺阳性;pH＜7.24。

MTP的种类和用量:浓缩红细胞6U;新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)6U(新鲜冰冻血浆100ml相当于1U)和复方氯化钠溶液500ml，FFP、PRBC和复方氯化钠比例为1:1.2:1。如果患者存在继续出血情况，继续准备PRBC 4～6U，FFP 5U;如果血小板＜50×109/L、合并多器官创伤或血小板功能异常需要通知上级血库准备血小板10U;如果纤维蛋白原＜1.0g/L，通过新鲜冰冻血浆不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，准备冷沉淀10U。

MTP终止条件:活动性出血停止;Hb 70～100g/L;PLT＞50×109/L;PT/APTT＜1.5;Ca2+＞1mmol/L;动脉血pH:7.35～7.45;BE:±2，通知输血科停止MTP。

3 检测内容

患者的死亡率和死亡原因;凝血功能检测:动态监测MTP前、MTP后1h、24h和第7天患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，血红蛋白(Hb)，血小板计数(PLT)等指标。大量输血相关并发症。统计MTP前后血液制品的使用情况。

4 统计学处理

对收集数据用SPSS 18.0进行统计组间t检验，结果表示为¯±s。

结 果

1 死亡率和死亡原因

死亡 9例(包括术中死亡患者)，死亡率11.8%。入院时间 ＜24h死亡 5例，其中 4例(44.4%)死亡原因均为无法控制的术中和术后出血，1例死于骨盆骨折合并股骨骨折后肺动脉脂肪栓塞;入院24h～7d死亡1例，死于肠瘘合并急性呼吸窘迫综合征;入院7d以后3例，死亡原因为严重的肺部和腹腔感染。

2 凝血功能和血常规检查

21例(27.6%)患者入院时PT和APTT均大于正常的1.5倍。动态监测凝血功能和血常规结果见表1;MTP前后各时点t和P值比较见表2。

表1 凝血功能和血常规动态监测表

表2 MTP前后各时点t和P值比较表

3 大量输血相关并发症及处理

低体温5例，经术后复温处理后恢复;3例凝血酶原时间延长＞7d，经输冷沉淀等后恢复正常;3例出现ARDS，经调整呼吸机参数及相应综合处理后好转。

4 血液制品类型、用量及比例

23例以骨盆骨折为主多发伤患者1h内输PRBC 4U及以上，启动MTP，经骨盆外固定支架应用和急诊髂内动脉或分支栓塞术后血流动力学稳定，终止MTP;FFP:PRBC为1:1.2;MTP终止后，14例(60.8%)继续输注血制品，平均输注PRBC 2.1U，FFP3.2U。

53例启动MTP后，患者24h输PRBC 10U及以上，FFP，FFP:PRBC为1:1.2，活动性出血停止后终止MTP，根据凝血功能和血小板检查结果，输冷沉淀24例，其中10～19U 13例，20～29U 11例;输血小板4例，其中10～19U 2例，20～29U 2例。MTP终止后，46例(86.7%)继续输注血制品，平均输注PRBC 3.6U，FFP 5.5U。

讨 论

严重创伤患者的首要死亡原因是出血及其引起的一系列病理生理变化，包括出血性休克、凝血功能障碍、多器官功能不全和衰竭。通过规范的抢救程序以及合理有效的抢救措施，出血以及相关的病理生理学变化能够在创伤患者出现严重并发症的早期得到有效控制，同时也为患者创造再次接受确定性手术的机会。损害控制理论的提出为创伤出血患者的复苏提供了广阔的思路，其中允许性低血压，即限制性液体复苏及止血复苏法及早期按比例输注血液制品(MTP)为两项主要内容，目的是保障组织充足的氧供应，摈弃了过去盲目早期大量输入晶体和大量红细胞悬液，从而严重影响患者凝血功能而很难得到纠正。MTP是一个预先制定好的血液制品的递投方案，在输注浓缩红细胞的同时输注新鲜冰冻血浆和血小板，同时对凝血功能进行监测，而非等待检查结果，旨在抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，尽早恢复病人血容量和早期预防稀释性凝血功能障碍。MTP救治大出血有效，并能减少血制品用量，降低创伤患者死亡率［2-3］，尤其适用于我国创伤高发地区的基层医院，因为这里是首先接诊大量创伤出血患者的主战场。

本组患者MTP方案根据本地区的实际情况制定，其核心内容强调早期输血液制品，尤其是新鲜冰冻血浆和PRBC按照同比例配送，根据血小板和的检测和凝血功能结果决定是否输注血小板和冷沉淀。本组76例严重创伤伴失血性休克患者接受MTP，死亡率11.8%，对死亡患者进行分析，其中出血引起的死亡占44.4%，与文献报道的创伤出血第一个24h死亡率50%类似。

创伤性休克引起的创伤诱导的凝血病(traumainduced coagulopathy，TIC)是近些年出现的，其定义目前尚不能统一，从与其相关的实验室检查看有文献将PT＞18s或APTT＞60s或INR＞1.5定义为凝血病，也有文献将PT或者APTT＞正常的1.5倍定义为凝血病。TIC其由多方面的因素引起，但很明显创伤性休克导致代谢性酸中毒、低体温、大量细胞因子的释放以及组织的低灌注与TIC的关系密切。大量患者刚入院时可能就已经存在创伤性凝血病。如Brohi等［4］对1 867例创伤患者的一项研究发现，24.4%的创伤患者在入院时就被证实有TIC，而且TIC与院前输液量关系不大。Macleod等［5］对20 103例创伤患者研究发现，28%的患者入院时存在TIC，TIC患者的早期死亡率明显升高。Maegele等［6］回顾性分析17 200创伤患者发现，34.2%的患者入院时合并TIC，TIC患者多器官功能不全发生率升高，呼吸机使用时间、ICU住院和住院时间均明显延长。本组通过对76例创伤患者应用PT、APTT、FIB、PLT等与TIC相关指标进行的研究结果发现，21例(27.6%)患者在进行手术和血管栓塞前出现TIC，通过启动MTP，手术后1h患者凝血功能最差，血小板下降，在24h后凝血功能逐渐改善，1周后逐渐恢复正常。

由于创伤患者早期即可出现TIC，因而改善凝血功能必将成为TIC治疗的主要任务。MTP与既往大量输血的显著不同点是强调含有较多凝血因子的新鲜冰冻血浆的早期应用［7］。对输注的血液制品中几种成分的比例有诸多的研究，有人认为FFP:PRBC:PLT为1:1:1能够显著提高创伤患者预后，如Borgman等［8］研究发现，高FFP与PRBC的比例能够明显提高创伤患者生存率，而且与AIS、血红蛋白浓度和重组七因子一样是影响创伤预后的独立因素。本组研究将FFP和PRBC的比例定为1:1.2，结果显示能够使术后患者血液制品的失血量明显减少，24h后患者的凝血功能明显改善，短期随访无严重并发症出现。但是近年来也有学者提出MTP的使用，尤其是血浆使用量增加，MOF和ARDS的发生率升高，围手术期感染比例升高，伤口愈合延长［9］。希望通过后续研究和大样本研究，必将有更多发现。

［1］ Cotton BA，Au BK，Nunez TC，et al.Predefined massive transfusion protocols are associated with a reduction in organ failure and post injury complications［J］.J Trauma，2009，66(1):41-48.

［2］ Tune B.Utilization of a massive transfusion protocol during liver lobe resection:a case report［J］.AANA J，2012，80(3):174-176.

［3］ Johansson PI，Stensballe J.Hemostatic resuscitation for massive bleeding:the paradigm of plasma and platelets-a review of the current literature［J］.Transfusion，2010，50(3):701-710.

［4］ Brohi K，Singh J，Heron M，et al.Acute traumatic coagulopathy［J］.J Trauma Injury，2003，54(6):1127-1130.

［5］ MacLeod JB，Lynn M，McKenney，et al.Early coagulopathy predicts mortality in trauma［J］.J Trauma，2003，55(1):39-43.

［6］ Maegele M，Lefering R，Yucel N，et al.Early coagulopathy in multiple trauma injury:an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients［J］.Injury，2007，38(3):298-304.

［7］Young PP，Cotton BA.A window of opportunity:the aggressive use of plasma in early resuscitation［J］.Transfusion，2011，51(9):1880-1881.

［8］ Borgman MA，Spinella PC，Perkins JG，et al.The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital［J］.J Trauma，2007，63(4):805-813.

［9］ Watson GA，Sperry JL，Rosengart MR，et al.Fresh frozen plasma is independently associated with a higher risk of multiple organ failure and acute respiratory distress syndrome［J］.J Trauma Injury，2009，67(2):221-230.