李利民 尚小领 (河北北方学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，河北 张家口 075000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstractive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一种常见临床疾病，主要病理特征是患者在睡眠期间反复发生上气道阻塞而引发呼吸间歇性暂停〔1〕。据报道OSAHS发病率为5% ～15%〔2〕。因睡眠时气道阻塞和低通气，造成患者大脑缺氧、微觉醒以及睡眠紊乱，导致白天注意力不集中、记忆力下降等，给患者特别是给老年患者的生活质量和身体健康带来严重影响。近年来关于OSAHS与心脑血管系统、肾脏的改变研究甚多〔3〕，而OSAHS对血液系统影响的报道较少。本文通过监测老年OSAHS患者行改良等离子辅助下的悬雍垂腭咽成形术前后血常规变化，探讨其与OSAHS的关系及临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年3月至2012年8月在我院耳鼻喉科行改良等离子辅助下的悬雍垂腭咽成型术治疗的50例老年患者为治疗组。其中男性39例，女性11例;年龄58～78岁，平均年龄(65.7±1.8)岁;体重指数(22.4±0.9)。另选取同期于我院体检中心健康体检的老年志愿者50例为对照组。其中男性37例，女性13例;年龄57～80岁，年龄(64±2.1)岁;体重指数(21.8±0.8)。治疗组和对照组在性别、年龄以及体重指数上无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准 根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会的杭州标准〔4〕，治疗组所有患者均采用Polysmith多导睡眠监测仪(德国)术前监测呼吸紊乱指数(apnea hypopnea index，AHI)，并按AHI和最低血氧饱和度(LSaO2)将患者病情严重程度分为3类:①轻度:AHI 5～20次/h，LSaO2＞0.85;②中度:AHI 20～40次/h，LSaO20.65～0.84;③重度:AHI 40次/h以上，LSaO2＜0.64。治疗组均排除慢性阻塞性肺病、重叠综合征等合并慢性缺氧性疾病和鼻炎、咽炎、鼻窦炎等炎症性疾病患者。治疗组和对照组近期无献血史，无打鼾史，排除既往有呼吸系统、循环系统及血液系统疾病患者。

1.3 手术方法 治疗组所有患者术前1 w进行围术期健康教育，告知患者接受持续正压通气(NCPAP)，纠正患者机体缺氧状态，提高手术耐受性。患者缺氧缓解后全身麻醉气管插管下进行改良等离子辅助下的悬雍垂腭咽成型手术。基本步骤如下:①70#刀头行双扁桃体切除术;②70#刀头解剖软腭前间隙，融切软腭前间隙内脂肪组织，避免损伤腭帆张肌、腭帆提肌、腭咽肌及尽量保留悬雍垂肌，保留口咽正常解剖结构;③55#刀头行软腭打孔消融，使软腭适度减容;④成型:缝合以关闭扁桃体窝，腭弓及悬雍垂两侧4#丝线黏膜带肌层间断缝合。50例患者术后打鼾症状均明显减轻或消失。

1.4 观察指标 术前记录治疗组和对照组红细胞计数(RBC)、血红蛋白浓度(HGB)、红细胞比积(HCT)，促红细胞生成素(EPO)，心房钠多肽(ANP)。术后6个月对治疗组和对照组进行PSG监测和血液常规检查。

1.5 统计学处理 通过Excel建立数据库，采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，结果用±s表示。正态分布，方差齐性的两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验。

2 结果

2.1 手术前后治疗组OSAHS患者和对照组血常规状况 通过术前检查，治疗组老年轻中度和重度 OSAHS患者 RBC、HGB、HCT均高于对照组，且老年重度OSAHS患者RBC、HGB、HCT均高于老年轻中度OSAHS患者，经方差分析，差异有统计学意义(P＜0.05);术后6个月治疗组老年轻中度和重度OSAHS患者RBC、HGB、HCT均低于术前，两组间经两独立样本t检验，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 术前、术后治疗组OSAHS患者与对照组血常规比较(±s)

表1 术前、术后治疗组OSAHS患者与对照组血常规比较(±s)

与轻中度OSAHS患者和对照组比较:1)P＜0.05;与术前轻中度和重度OSAHS患者比较:2)P＜0.05

组别 nRBC(×1012/L)HGB(g/L) HCT(%)治疗组(术前)轻中度 37 5.5±0.8 172.4±15.8 58.5±6.3重度 13 6.7±1.21) 197.2±18.61) 72.6±8.91)治疗组(术后)轻中度 37 4.8±0.62) 140.6±13.52) 48.6±5.22)重度 13 5.6±0.82) 162.8±14.72) 53.4±6.12)对照组50 4.2±0.5 134.5±12.4 42.1±4.5

2.2 手术前后治疗组OSAHS患者和对照组EPO、ANP状况通过术前检查，治疗组老年重度OSAHS患者EPO高于轻中度组和对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但轻中度组老年OSAHS患者与对照组之间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后老年重度OSAHS患者EPO比术前有所降低，差异有统计学意义(P＜0.05);轻中度组老年OSAHS患者术后EPO与术前比较变化不大(P＞0.05);术前治疗组老年重度和轻中度OSAHS患者ANP高于对照组，但经方差分析，三者之间差异无统计学意义(P＞0.05);术前术后老年重度和轻中度OSAHS患者的变化均不大，无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表2 手术前后治疗组OSAHS患者和对照组EPO和ANP比较(±s)

表2 手术前后治疗组OSAHS患者和对照组EPO和ANP比较(±s)

与轻中度OSAHS患者和对照组比较:1)P＜0.05;与术前重度OSAHS患者比较:2)P＜0.05

组别 n EPO(ng/ml) ANP(nmol/L)治疗组(术前)轻中度 37 1.21±0.43 0.56±0.33重度 13 1.76±0.541) 0.64±0.42治疗组(术后)轻中度 37 1.10±0.41 0.46±0.38重度 13 1.32±0.392) 0.51±0.45对照组50 1.12±0.35 0.47±0.31

2.3 手术前后OSAHS患者AHI和夜间LSaO2状况 通过老年轻中度和重度OSAHS患者AHI和夜间LSaO2监测，术后老年轻中度和重度OSAHS患者AHI均低于术前，经两独立样本t检验，P＜0.05;术后老年轻中度和重度OSAHS患者夜间LSaO2均得到改善，经两独立样本t检验，P＜0.05，见表3。

表3 术前和术后OSAHS患者AHI和夜间LSaO2比较(±s)

表3 术前和术后OSAHS患者AHI和夜间LSaO2比较(±s)

与术前比较:1)P＜0.05

组别 n AHI(次/h) 夜间LsaO2(%)术前轻中度 37 21.4±5.7 74.7±10.6重度 13 50.3±8.2 59.3±8.7术后轻中度 37 8.5±3.81) 88.2±12.71)重度 13 13.4±3.91) 82.9±11.51)

3 讨论

OSAHS患者的主要症状为睡眠时打鼾，气道阻塞导致的呼吸暂停、低氧血症以及高碳酸血症，其可损害多个脏器功能。OSAHS发病可见于各个年龄段，但以中老年为主。上气道解剖结构的狭窄、阻力的增加、气道塌陷是OSAHS的明确病因〔5〕。性别、年龄、BMI、打鼾等是OSAHS危险因素〔6〕。研究证明OSAHS患者血液黏滞度较高，且呼吸阻塞程度与血液黏滞度呈相关性，同时已证实血液黏滞度增高是OSAHS患者发生心血管疾病的危险因素〔7〕。目前，关于红细胞增多的机制主要有两种:一种是红细胞的绝对增多，持续的血氧过低刺激肾皮质近曲小管上皮细胞生成分泌过多促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)，EPO促进骨髓内的骨髓多能干细胞向红细胞增生、分化、成熟，血红蛋白的合成增加，过多的红细胞释放到血液，导致血液黏滞度增加，继而血小板的活性增高，外周阻力加大，损害心血管功能〔8，9〕。本研究结果得出老年重度OSAHS患者的EPO高于老年轻中度OSAHS患者和对照组，且在术后老年重度OSAHS患者EPO有所降低(P＜0.05);但老年轻度组OSAHS患者和对照组之间无太大差异(P＞0.05)，这可能与中轻度患者的病程较短，低氧刺激还不足以引起EPO的改变有较大关系。另一种是血容量的变化导致血液浓缩，从而使红细胞相对增加。Saarelainen等〔10〕报道 OSAHS患者心房钠多肽(ANP)比对照组明显增多，且同呼吸暂停频率和夜间缺氧程度密切相关。ANP可以加速血钠通过肾脏排泄，同时还可以促使血液从血管内向血管外转移，降低血容量，从而引起红细胞的相对增多。但本次研究得出老年重度和轻中度OSAHS患者与对照组ANP差异不大，且术前术后亦未发现较大的变动(P＞0.05)，这可能与本次调查的患者均为老年者，心脏分泌功能有所下降，对低氧刺激的敏感程度降低有关。

OSAHS治疗包括非手术治疗和手术治疗，其中非手术治疗以持续正压通气(CPAP)治疗效果最佳，已成为有严重并发症的OSAHS患者首选的治疗方法。但对于存在上气道结构异常及CPAP治疗不耐受患者，外科手术治疗仍是重要的治疗措施。近年来临床医生根据悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)与低温等离子射频消融术(coblation-assisted upper-airway procedures，CAUP)改进形成改良等离子辅助下的悬雍垂腭咽成形术取得很好的疗效〔11〕。本次研究选取的50例老年患者行改良等离子辅助下的悬雍垂腭咽成形术治疗术后6个月，轻中度患者AHI由(21.4±5.7)次/h降到(8.5±3.8)次/h，重度患者 AHI由(50.3±8.2)次/h降到(13.4±3.9)次/h;轻中度患者夜间LsaO2由(74.7±10.6)%上升到(88.2±12.7)%，重度患者夜间LsaO2上升到(82.9±11.5)。因而验证了改良等离子辅助下的悬雍垂腭咽成形术能都有效地减低AHI，升高夜间LsaO2，与孙晓强等〔12〕研究结果一致。

本次研究发现术前治疗组轻中度和重度OSAHS老年患者RBC、HGB、HCT均高于对照组，重度OSAHS老年患者 RBC、HGB、HCT均高于轻中度OSAHS老年患者(P＜0.05)，因而客观地证明了红细胞和血红蛋白增多，红细胞比积增加，并与患病严重程度呈相关性。术后6个月治疗组轻中度和重度OSAHS患者RBC、HGB、HCT均低于术前(P＜0.05)，证明了改良等离子辅助下的悬雍垂腭咽成形术通过降低AHI和升高夜间LsaO2，间接减少了EPO的分泌，其能够有效改善血液系统，降低血液黏滞度，消除老年OSAHS患心血管疾病的危险因素。由于本研究是基于小样本量人群研究，关于OSAHS是通过何种途径导致血常规改变，其分子生物学机制目前还不是很清楚，因而需要扩大样本量进一步深入研究。

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4 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)〔J〕.中华耳鼻咽喉科杂志，2002;37(6):403-4.

5 Campanini A，Canzi P，de Vito A，et al.Awake versus sleep endoscopy:personal experience in 250 OSAHS patients〔J〕.Acta Otorhinolaryngol Ital，2010;30(2):73-7.

6 李广涛，刘 晖，张 莹，等.不同程度OSAHS危险因素的相关性研究〔J〕.临床肺科杂志，2012;17(10):1823-5.

7 Steiner S，Jax T，Evers S，et al.Altered blood rheology in obstructive sleep apnea as a mediator of cardiovascular risk〔J〕.Cardiology，2005;104(2):92-6.

8 徐乐昕，郭 星，宁 博.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与促红细胞生成素相关性研究〔J〕.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008;22(6):263-6.

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10 Hu K，Tu ZS，Lu SQ，et al.Urodynamic changes in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and nocturnal polyuria〔J〕.Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi，2011;34(3):182-6.

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12 孙晓强，易红良，曹振宇，等.重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者术后红细胞的变化〔J〕.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012;18(1):34-7.