孔胜兵，周世文，李忠山，李海宏，王志强

(皖南医学院附属池州市人民医院 1．普外科;2．病理科，安徽 池州 247100)

恶性间皮瘤系具有高度侵袭性的恶性肿瘤，临床罕见，预后恶劣，多发生于胸膜、腹膜、心脏包膜［1－4］。胃恶性间皮瘤十分罕见［5］，且胃恶性间皮瘤术后复发多次手术者鲜见报道。笔者近期诊治胃结节性恶性间皮瘤1例，经三次手术至今存活，现报道如下。

1 病例资料

男，59岁。因消瘦乏力2月，门诊拟诊胃癌(溃疡型)于2010年4月1日首次收住本院普外科。检体:体形消瘦，腹平软，上腹部未及包块，肝脾肋下未及，腹水征(－)。左锁骨上淋巴结(－)。胃镜示:胃体小弯侧巨大溃疡(4．0 cm×5．0 cm)，活检病理示:胃体幽门型急慢性炎伴坏死及肉芽组织形成。上腹部CT示:胃小弯侧胃壁明显增厚并肿块形成。入院后第6天经积极术前准备全麻下行全胃切除+食管空肠Roux-Y吻合术。术中见:无腹水，腹膜光整，盆底无种植，肝色质正常。肿块位于胃体小弯侧，结节状侵犯浆膜，胃周及腹腔干周围可见质软、肿大淋巴结。术后剖验标本见胃腔内一巨大溃疡(5．0 cm ×5．0 cm)。术后病理示:①胃小弯侧浆膜面结节状肿块(7．0 cm ×5．0 cm ×5．0 cm)，胃黏膜面溃疡形成，直径约5．0 cm，肿瘤双相分化(图1);②胃小弯侧16枚淋巴结、大弯侧4枚淋巴结未见肿瘤转移;③肿瘤标记:CD117(－)、CD34(－)、S-100个别细胞阳性、Desmin(－)、HBME-1(⧻)、Ki-67(+)(5% ～10%)。病理诊断:胃结节性恶性间皮瘤(双相型/混合型)。术后于2010年5月5日～10月20日行静脉化疗:异环磷酰胺(IFO)2．0/d1～3+吡喃阿霉素(THP)50 mg/d1～6。2011年8月22日～9月3日因定期随访中发现右上腹腔肿块再次入院，并于2011年8月24日全麻下行右上腹腔肿块+横结肠部分+代胃空肠部分+胆囊切除术(整块切除)。术中见:无腹水、腹膜无结节、肝色质正常。肿块位于胰头、十二指肠残端区域，侵及胆囊底、横结肠、代胃空肠袢，大小约5．0 cm ×6．0 cm。术后病理:①肿块直径5．5 cm，与横结肠、小肠、胆囊广泛粘连;②镜下见梭形肿瘤细胞席纹状排列伴多量炎细胞浸润，形态符合恶性间皮瘤(图2)。肿瘤侵犯肠壁，与胆囊粘连，切缘未见肿瘤组织，小肠系膜淋巴结未见肿瘤转移;③免疫组化:CD117(－)、CD34(－)、DOG-1(－)、ACatin(－)、CK5/6(－)、HBME-1(⧻)(图 4)、Calretinin(⧻)(图 5)、Bcl-2(+)、ALK(－)。2012年7月15日～8月2日复因随访中出现消瘦乏力，CT提示左上腹腔包块第三次入院。并于2012年7月19日全麻下行肿块切除+肝左外叶切除+脾切除、胰体尾部分+横结肠部分切除术(整块切除)。术中见:左膈下少量淡黄色腹水，腹膜无结节，肿块位于肝左外叶、脾、结肠脾曲之间，结节状并侵及上述器官，大小约7．0 cm×7．6 cm。术后恢复顺利。术后病理:①肿瘤细胞密集，异型明显(图3)，肝、脾浆膜及实质内见多发性肿瘤转移，大小1．8 cm ×1．2 cm ×1．2 cm ～7．0 cm ×6．0 cm×4．0 cm，部分囊性变(图6);②肝脏切缘未见肿瘤累及，结肠浆膜见肿瘤累及，未侵及肌层两切缘及黏膜未见肿瘤侵犯;③免疫组化:HBME-1(－)、Calretinin(－)、Vim(+)、CK5/6(－)、Ki-67(+ 约40%)、D2-40(－)。截至发稿时仍在随访中。

图1 肿瘤细胞双向分化(HE×40)图2 梭形肿瘤细胞席纹状排列(HE×40)图3 肿瘤细胞密集，异型明显(HE×100)图4 肿瘤细胞HBME-1弥漫阳性(EnVision法)图5 肿瘤细胞Calretinin弥漫阳性(EnVision法)图6 肿瘤侵及肝、脾、结肠脾曲

2 讨论

既往多数学者认为石棉为胸膜间皮瘤的主要诱因，石棉通过某种机制直接损伤间皮细胞抑或通过活化氧、细胞因子间接发挥作用［1－3，5］。腹膜恶性间皮瘤病因未明。临床上腹膜恶性间皮瘤病人大多无石棉接触史(30% ～50%)，新近认为毛沸石、结核纤维瘢痕组织、慢性炎症、病毒、放射性物质、微粒性镍化物、遗传等多种因素均可能参与其发病过程。本例无石棉接触史，然其兄、弟分别罹患肝脏及直肠肿瘤，遗传抑或是其发病的内在因素。

1931年 Klemper、Robin提出的腹膜间皮瘤大体分型:局限型和弥漫型。WHO将间皮瘤组织学分类分为:上皮型、纤维型、混合型或双向型(纤维及上皮成份兼有)，并可找到两种细胞成分的移行或细胞形态介于二者之间。腹膜间皮瘤临床表现缺乏特征性，仅表现为腹痛、腹胀、腹块、消瘦、乏力、发热等非特异性的临床症状或体征。临床需与肝硬化腹水、结核性腹膜炎、腹腔转移性肿瘤，后腹膜肿瘤、卵巢肿瘤及胃肠间质瘤相鉴别。超声检查、CT、MRI作为临床常见的辅助检查手段对腹膜间皮瘤的诊断具有重要的参考价值。郑武祥等［4］提出恶性局限性腹膜间皮瘤的CT表现特征:①腹腔、盆腔或后腹膜腔内巨大囊实性肿块，以囊性为主伴多发囊腔形成，部分囊壁厚薄不均，可见壁结节;②肿块实质部分显著强化;③肿瘤可侵犯邻近脏器，一般无远处转移及腹水。然临床确诊仍需组织病理学支持。抽取腹水行脱落细胞学检查、超声引导下穿刺细胞学检查、腹腔镜下及剖腹探查活切组织病理学检查仍是获取组织标本的主要手段。视网膜蛋白(Calretinin)、WT(Wilims tumuor)-1、细胞角蛋白 5，6(Ck5，6)、钙粘素蛋白(Cadherin)、CEA、Vimentin、HBME-1、D2-40、Podoplanin等免疫组化检查在恶性间皮瘤和卵巢癌及转移性腺癌的鉴别诊断中具有重要价值［1－3，5－6］。目前，腹膜恶性间皮瘤的治疗仍以包括根治性切除、局部腹腔减瘤手术+术中术后腹腔温热灌注化疗及全身化疗在内的综合性治疗为主要治疗手段。顺铂联合其他细胞毒性药物是目前临床常用的全身化疗方案。作为新的多靶点抑制叶酸依赖途径酶系的细胞周期特异性药物培美曲塞(Pemetrexed)联合顺铂被推荐为不可切除腹膜间皮瘤全身化疗的首先方案。本例患者平素体健，以消瘦、乏力为首发症状。胃镜示胃小弯侧巨大溃疡，CT示胃体小弯侧肿块，术后病理结合免疫组化诊断胃结节状恶性间皮瘤，术后两次复发仍以消瘦、乏力为主要表现。我们体会对胃或腹腔其他脏器的孤立性病灶应有临床罕见病的诊断意识;对诊断为恶性腹膜间皮瘤的患者，术后应密切随访并注意观察临床症状变化，同时选择合适的检查方法，以便及时发现复发/转移病灶，进而采取包括手术在内的综合性诊疗手段，以期提高病人的生活质量，延长生存期。本例患者术后随访及时的影像学检查发现腹腔包块而两次手术切除，至今存活。其出现术后 Calrentinin、HBME-1阴转，推测可能系与多次手术、术后化疗引起肿瘤免疫原性改变有关，具体机制有待进一步研究。另外，免疫组化显示肿瘤增殖指数Ki-67随病程延长及手术次数增加而增加，提示肿瘤恶性程度增高，预后不良。

［1］ 匡黎，谢正强．腹膜间皮瘤研究进展［J］．现代肿瘤学杂志，2008，16(2):314 －318．

［2］ 李智宇，崔修铮，邵永孚，等．恶性腹膜间皮瘤的诊治体会［J］．中国肿瘤临床，2007，34(23):1365 －1367．

［3］ 张忠国，郝希山．恶性腹膜间皮瘤41例诊治体会［J］．中国肿瘤杂志，2004，26(10):631 －633．

［4］ 郑祥武，吴恩福，殷微微，等．恶性局限性腹膜间皮瘤的CT诊断与病理基础［J］．中华放射学杂志，2001，35(1):60 －63．

［5］ 李永庆，尚培中，张伟．胃壁恶性间皮瘤一例［J］．解放军医药杂志，2012，24(5):70 －71．

［6］ ALBERTO M，MARCHEVSKY MD．Application of Immunohistochemistry to the Diagnosis of Malignent Mesothelioma［J］．Arch pathol Lab Med，2008，132:397 －401．