姚 杰，张大发

(皖南医学院附属弋矶山医院 胸心外科，安徽 芜湖 241001)

复发性气胸指同侧胸腔发生两次及两次以上的气胸。研究显示初次发作的自发性气胸可通过简单的胸穿或胸腔闭式引流处理，但复发率高达20%以上［1］，多次发作的气胸的发生率可达 50% ～80%［2］，为减轻多次发作带给患者心理，经济上的负担，临床上多主张手术治疗来避免或降低复发率。回顾分析笔者所在医院2006～2012年采用不同手术方式治疗复发性气胸146例报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2006～2012年我科共收治复发性气胸146例，年龄15～72岁，男109例，女37例。根据手术方式的选择分为A组:胸腔镜辅助小切口组(n=42例);B组:完全胸腔镜组(n=67例);C组:常规开胸组(n=37例)。

1．1．1 A组 男31例，女11例，年龄16～61岁，左侧23例，右侧19例;发作2次的8例，3次的21例，4次及以上的13例。

1．1．2 B组 男50例，女17例，年龄15～66岁，左侧37例，右侧30例;发作2次的18例，3次的例，4次及以上的17例。

1．1．3 C组 男28例，女9例，年龄18～72岁，左侧18例，右侧19例;发作2次8例，3次21例，4次及以上的9例。3组病例肺压缩在40% ～60%者58例，60% ～80%者70例，80%以上者18例。3组年龄、性别、肺组织压缩程度经方差齐性检验差异无显著性(P＞0．05)，所有病例均实行肺大疱切除修补术+胸膜固定术，肺大疱均得到病理证实。

1．2 手术方式 所有患者均采用常规开胸术前准备，采用静脉复合麻醉，置患者于健侧卧位，A、B组在双腔气管插管下手术，或单腔插管+支气管封堵下手术(近两年)。C组在单腔气管插管下手术，均行肺大疱切除修补，较小肺大疱(直径＜1 cm)予缝扎术。

1．2．1 A组在患侧腋中线第7肋间作一观察孔，置入胸腔镜光源，探查胸腔，明确病变位置，在胸壁第四肋间作一与病变位置最近的长约5～7 cm切口进胸，患侧肺半量通气。分离存在的粘连，使患肺完全游离，仔细检查患肺表面存在的病变，再将病变位置提至小切口处进行处理，肺大疱予切除，基底部1号丝线水平褥式缝合，宽基底部带垫片缝合，较小肺大疱采用缝扎法。复张患肺查无漏气，出血后行胸膜固定术，即将干纱球于脏、壁层胸膜表面反复拭擦直至充血。为减少术后复发率，多数胸外科医生主张用干纱布摩擦胸膜，行胸膜固定术［3］。退出胸腔镜，观察孔置胸管，常规关胸。

1．2．2 B组在患侧腋中线第7肋间作一观察孔，置入胸腔镜光源，在腋中线第3肋间，腋后线第5肋间分别作一1 cm操作孔，首先分离存在的粘连，使患肺完全游离，再从上到下，从前到后观察整个肺，找到漏气位置及病变肺大疱，对较大肺大疱及群集性肺大疱使用腔镜下直线切割缝合器切除，单个小肺大疱则予基底部缝扎，用推线器推入打结。有漏气无肺大疱处水平采用褥式缝合。复张患肺查无漏气、出血后，将干纱球于脏、壁层胸膜表面反复拭擦直至充血。关胸前请麻醉师仔细吸痰，并通过腔镜直视下确认肺已完全膨胀，常规于观察孔和操作孔分别留置胸腔引流管一根，缝闭切口，完成手术［4］。

1．2．3 C组在患侧胸壁后外侧作一长约20 cm切口，切开胸壁各层肌肉，切开壁层胸膜进胸，胸撑撑开肋间隙，使患肺完全暴露。常规操作同A组。

1．3 评价指标 术后对所有患者进行电话或门诊随访，评价指标包括手术时间、切口疼痛时间、术后住院时间、术中出血量、术后引流量、住院费用、恢复正常活动时间。

1．4统 计学处理计量数据以¯x±s表示，各项指标组间比较采用F检验和q检验。

2 结果

本组146例患者仅1例胸腔镜辅助小切口患者术后患肺压缩10%，余患者术后肺全部复张，术后随访至今无1例复发。1例胸腔镜组患者分离粘连时伤及胸顶部血管致大出血紧急开胸止血。胸腔镜辅助小切口和完全胸腔镜治疗复发性气胸在术中出血量，术后引流量，术后疼痛时间，恢复正常活动时间方面比较差异无显著性(P＞0．05)，但在住院费用方面完全胸腔镜组明显高于胸腔镜辅助小切口组及常规开胸组。主要由于完全胸腔镜组昂贵的腔镜下直线切割缝合器的使用所致。但完全胸腔镜组术后胸部基本没有手术疤痕。与前两组比较常规开胸组手术时间，切口疼痛时间，术后住院时间明显延长，术中出血量，术后引流量明显多于前两组(P＜0．05)，住院费用在两组之间。详见表1。

表1 3种不同术式治疗复发性气胸观察指标比较(¯x±s)Tab 1 Comparison of the indexes for recurrent pneumothorax by three different surgery(¯x±s)

3 讨论

复发性气胸多由肺大疱破裂引起，发病率在不断上升。肺大疱破裂导致的复发性气胸的治疗原则是排除气体，解除压迫，使肺复张，依据气胸的类型和肺压缩面积的大小及心肺功能状况而采取不同的手术方式［5］。Beauchamp认为第2次发作需手术治疗［6］。手术方式可分为开放手术及胸腔镜微创手术。

3．1 开放手术由于巨大的创伤，诸多的并发症，以及有限的适应证已经成为历史。需要指出的是完全胸腔镜组有1例患者术中大出血，给予紧急开胸止血，这需要术者有一定的开胸经验，否则不能胜任该手术;另外对于胸膜腔广泛致密粘连者也必须行标准后外侧切口术。所以在特殊情况下还有开胸手术治疗的必要。

3．2 微创外科是当今外科的发展方向，是21世纪的主旋律。胸腔镜自上世纪90年代初在我国开展以来得到了飞速发展，并应用于胸外科的大部分领域。其中应用最广泛、胸腔镜最佳的适应证是治疗自发性气胸，现已基本取代开胸手术［7］。对于复发性自发性气胸的微创手术治疗在上世纪末本世纪初开始，首先是在胸腔镜辅助小切口下进行手术操作，随着手术操作的技能熟练提高，完全胸腔镜下手术治疗开始盛行。VAMT手术方式是将微创技术与传统开胸技术结合的一种手术方式，该术式有接近电视胸膜腔术的优势，且费用相对低，易为部分患者接受。但毕竟胸部留有明显手术疤痕，不易为年轻患者尤其是女性患者所接受。胸腔镜辅助小切口技术要求相对简单，易于在基层医院推广，也是完全掌握胸腔镜手术的过渡阶段。但必须选择合适的已被接受的病例。随着VATS手术的成熟，目前VAMT手术方式已基本不用，但VATS术中发现胸膜粘连严重、巨大肺大疱、肺大疱弥漫多发或术中出血，腔镜下止血困难等情况，转而采用胸腔镜辅助小切口治疗［8］。说明在有些特殊情况下为了患者的安全，VAMT手术方式还是有存在的必要。

3．3 电视胸腔镜手术具有创伤小，痛苦轻，对心肺功能影响小，恢复快，符合美容要求等优点，显示出良好的应用前景，被认为是自体外循环问世以来胸外科领域又一重大技术革新，目前已得到广泛应用［9］。VATS手术避免了标准后外侧切口术给患者带来的神经肌肉损伤，减轻术后切口的疼痛，并能使患者早期离床活动，减少心肺并发症，利于术后尽快恢复［10］。为了保证视野清晰，VATS应在无血情况下操作，这就要求分离精细，止血彻底，所以很少需要输血。因此不但减少了输血费用，缓解本来已经存在的血源紧张，而且免除了输血可能带来的传染病及输血并发症。随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，平均寿命及预期寿命的延长，人口老龄化愈来愈明显，随之相应的基础疾病增多，以往创伤较大的外科手术方式已不能满足现状，物质生活水平的提高必将使人们对生活质量及美的追求愈来愈强烈。种种因素均表明完全胸腔镜下治疗复发性气胸是时代的要求，也是医学发展的要求。

［1］ HATZ RA，KAPS M F，NEIMARAKIS G，et al．Long．term results after video-assited thoraeoseopic．Surgery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax［J］．Ann Thorac Surg，2000，70(1):253－257．

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［3］ 张宏都，冯双成．电视胸腔镜手术治疗自发性气胸的临床应用［J］．腹腔镜外科杂志，2005，10(2):95．

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［5］ 江志强，陈勇兵，杨文涛，等．不同术式治疗复发性气胸的临床效果［J］．江苏医药，2008，34(4):405 －406．

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［9］ 陈鸿义，王俊．现代胸腔镜外科学［M］．北京:人民卫生出版社，1997:1－11．

［10］王翔，喻凤雷，吴忠仕，等．电视胸腔镜手术在普胸外科中的应用［J］．中南大学学报:医学版，2006，31(2):284 －287．