王 强，贺华正，朱劲松，董利军，徐宏光

(皖南医学院附属弋矶山医院 骨外科，安徽 芜湖 241001)

老年化社会的来临，使骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者越来越多。OVCF的临床治疗有保守治疗和手术治疗等。保守治疗使病人面临着长期卧床的局面，并且可能会残留腰背疼痛和脊柱后突畸形等并发症。传统的开放手术经椎弓根内固定适用于年轻病人的爆裂骨折，但由于OVCF通常均为老年病人，骨质疏松，骨-内固定界面可能达不到稳定固定的要求，因此术中复位和固定面临困难。球囊椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)和椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是近年来流行的脊柱外科微创技术，对OVCF有较好效果。PKP因有球囊，可进行扩张以复位压缩椎体，但增加了手术操作时间及病人费用负担。PKP和PVP两者的效果对比，特别是对于压缩椎体的复位及远期随访效果是否有差别，仍然存在众多争论。

1 资料与方法

1．1 一般资料 自2007年11月～2012年10月，共计66例 OVCF病例，年龄(67．2±12)岁，病程(7．2±5)d，均为轻微外伤后新鲜骨折病例(病程小于3周)，经X线及CT等影像学资料证实诊断。临床查体无下肢神经损伤症状及体征。骨折部位:T9 1个，T10 1个，T11 3个，T12 26个，L1 25个，L2 8个，L3 2个。术前查血常规、血生化检查、胸片及心电图证实无明显手术禁忌症。将所有病例分为PKP和PVP组，其中PKP组21例，PVP组45例。

1．2 手术方法 所有病例均取俯卧位，使用骨科牵引床的腰桥功能用过伸复位法进行骨折椎体复位，以C臂机观察复位效果并进行病椎椎弓根体表投影点定位。消毒铺巾后，作穿刺点局部麻醉(1%利多卡因)，在C臂正侧位监视下穿刺病椎双侧椎弓根，确保穿刺准确。穿刺针深度达到椎体中前1/3处。PKP术经工作套筒置入球囊，并推入造影剂扩张球囊对压缩椎体进行进一步撑开复位，待撑开满意后拔出球囊，注入拔丝期的骨水泥，在注入骨水泥时反复多次透视观察，预防骨水泥出现渗漏。PVP术则在穿刺成功后直接注入拔丝期的骨水泥，同样在注入骨水泥时需反复透视，以避免骨水泥渗漏而出现脊髓神经损伤并发症。两种术式在术中对每个椎体均注入骨水泥3～5 ml。术后平卧20 min等待骨水泥硬化后返回病房。术后1 d扶双拐下床部分负重。术后嘱患者进行长期抗骨质疏松治疗。

图1 PKP病例资料

1．3 观测指标与统计学处理 术后复查X线片，观察骨折椎体复位程度、骨水泥分布及渗漏情况。在侧位片上测量Cobb角，作为骨折椎体复位程度的判断标准。记录VAS评分。组间术前、术后及随访终点时的数据采用F检验。

2 结果

PKP组手术时间为(68±12)min，PVP组手术时间为(51±18)min。每个椎体注入骨水泥(3．6±1．5)ml。术后X片正侧位片均显示椎体内骨水泥填充良好，无骨水泥渗漏致神经损害症状。所有病例均无大出血、脊髓神经损伤、感染及肺栓塞等并发症发生。术后5例病例失访，其中PKP组失访病例1例，PVK组失访病例4例。有效随访到PKP组病例20例，PVP组病例41例。随访时间(15±8)月。结果显示，所有PKP组和PVP组病例，在术后均疼痛缓解明显，VAS评分均比术前显著降低(P＜0．01)，两组之间无显著差别，说明PKP和PVP在缓解疼痛方面效果相似。

另外，相对于术前，两组病例均表现为术后及随访终止时Cobb角改善明显(P＜0．01)，在恢复椎体高度和改善脊柱后突畸形方面，PKP组效果更好(P＜0．01)。

表1 PKP组与PVP组间VAS评分

表2 PKP组与PVP组间Cobb角

3 讨论

由于人口老龄化，OVCF病例越来越多，因此导致巨大的医疗费用支出。保守治疗方案包括卧床、使用止痛药、内科疗法及支具外固定。但保守治疗也面临着住院时间长、需要护理、病人耐受差、生活质量下降、整体费用偏高以及卧床相关并发症等。由于病人骨质疏松，传统开放手术经椎弓根内固定，不易获得良好的复位和坚强的固定，并且开放手术创伤大，对于老年病例不是最佳选择。因此在面对OVCF病例时，越来越多的医生选择可微创操作的PVP和PKP术式。

虽然首例PVP术于1984年施行于法国，但直到1994年，美国的Garfin 才提出PKP的设计构想，其原理是通过球囊扩张，撑开塌陷终板，恢复椎体高度以纠正脊柱后突畸形，并在球囊扩张后形成的空间里灌注骨水泥，来维持撑开复位效果，并能减少骨水泥灌注压力从而减少骨水泥渗漏。之后大量的临床应用结果表明PKP手术可以显著减轻疼痛，而且可以恢复并维持椎体高度，矫正脊柱后突畸形，增强椎体的强度，减少骨水泥渗漏以提高安全性，取得了优于PVP的效果。

在一项面对骨科医师的问卷调查和病例随访中［2］，80%的受访者认为PKP更安全，PVP术中发生骨水泥渗漏的风险更大，但在神经损伤及再次骨折风险方面，PKP组和 PVP组结果相似。在 Goz［3］的一项研究中，越来越多的医师愿意选择PKP术，主要原因为:经济刺激、术后效果、主观上更佳的安全性和恢复椎体高度的效果。同时Goz也认为，虽然PKP有众多优点，但仍然需要设计更多高质量的RCT研究以便对该术式进一步评估。在术后缓解疼痛方面，PKP术和 PVP效果相似［4］。本研究中，亦观察到PKP对于复位椎体高度和改善术后Cobb角即纠正脊柱后突畸形的效果优于PVP。2012年美国一篇文献［5］甚至认为PKP术更具效价比(cost-effectiveness)。综上所述，PKP由于具备的多项优点，因此在临床上越来越流行。

但不管是PVP还是PKP术式，都有一些并发症风险。主要的并发症有骨水泥渗漏、脊髓神经损伤、肺部脂肪栓塞(pulmonary cement embolism，PCE)、相邻椎体骨折等。文献报道PKP术时骨水泥渗漏的发生率约为11%［6］。骨水泥渗漏可能会导致脊髓神经损伤，故需要对此并发症加倍小心。术前CT检查椎体后壁的完整性、准确的椎弓根穿刺技术、恰当的骨水泥粘度和术中反复C臂透视监测是预防和减少骨水泥渗漏的几个主要关键点。有文献［7］认为PKP由于球囊形成的空间，使骨水泥注入时的压力减小，因此骨水泥在椎体内的分布位置理想，使骨水泥渗漏减少。器械的改良设计，也能使骨水泥渗漏的风险降低。Figueiredo等［8］设计出侧方开口的空心套筒，在注入骨水泥时可以使骨水泥渗漏减少。另外，肺栓塞的发生率在2．1% ～26%［9］，幸运的是，绝大多数肺栓塞是无症状的，但如果病人出现症状则情况紧急可能需施行抢救，因此需要密切观察病人和仔细认真的术前评估，以有效应对此风险。

以往认为PVP或PKP术后，由于脊柱力学环境改变，会导致相邻椎体退变及骨折，但此观点仍然没有得到高质量的文献证实。目前文献［10－11］认为PKP或PVP术后相邻椎体骨折风险很低，和保守治疗结果相似。相邻椎体骨折的主要影响因素是患者骨质疏松的程度。即使出现相邻椎体OVCF，仍然可以通过PKP或PVP术治愈。

综上所述，PKP术式微创、安全、止痛效果好、能迅速提高骨折椎体强度以使患者能早期下床活动，从而改善患者生活质量。在围手术期，要注意做好并发症的控制，避免出现肺栓塞及骨水泥渗漏致脊髓神经损伤症状等严重并发症，从而保证手术效果。

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