王欣欣 刘燕敏 刘 晖 孙 琳 廖慧钰 吕福东▲

1.首都医科大学附属北京佑安医院病理科，北京 100069；2.首都医科大学附属北京佑安医院肝病免疫科，北京 100069

药物性肝损伤（DILI）是与用药有关的肝功能损伤。根据个体反应不同，DILI在严重程度、病情进展等方面有显著差异。自身免疫性肝炎（AIH）是由异常自身免疫反应介导的肝实质慢性炎症性病变。免疫介导的DILI（即伴自身免疫现象的DILI）是药物诱发免疫介导的具有AIH特征的肝损伤。三者之间既相互区别又相互联系，如何在初诊时予以鉴别、适当治疗和预测进展是临床上的重要任务。本研究回顾分析确诊为DILI患者的临床病理资料，总结分析其临床、病理特征，以期提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年10月～2012年6月首都医科大学附属北京佑安医院收治，药物性肝损伤诊断标准（DDW标准，日本）评分值≥4分，血清自身抗体检测阳性，且均行肝穿刺活检的药物性肝损伤患者。血清及肝组织中病毒学检测均排除嗜肝及非嗜肝病毒感染，并排除酒精、非酒精性肝损伤及遗传代谢性肝病等。

经临床和病理确诊患者共31例，其中男6例，女24例，年龄 35～60 岁，平均（48.6±8.9）岁。31 例患者均有明确服药史或化学毒物接触史。其中急性DILI患者14例，慢性DILI患者17例；17例慢性患者中11例有长期服用治疗慢性疾病药物史，6例初次就诊以“急性肝损害”收入院，后经肝组织活检证实已发展为慢性损伤，经6～38个月随访其中3例因肝功能反复异常入院检查，1例进展为典型AIH。急性与慢性DILI患者年龄、性别的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

肝生化功能由我院临床检验中心检测，静脉采血3 mL，及时分离血清，做肝功能检测。使用酶联免疫吸附法进行血清病毒标志物检测。自身抗体检测由感染免疫研究中心采用间接免疫荧光法协同完成。仪器采用美国Beckman cx7全自动生化分析仪，试剂由北京中生生物工程高技术公司提供。

肝穿刺活检及免疫组化:B超引导下自动活检枪经皮穿刺取肝组织，穿刺肝组织长度＞1.0 cm，且无破碎；标本采用10%中性福尔马林液及时固定，石蜡包埋，4 μm连续切片，分别做HE、Masson三色、Gomori网织纤维和D-PAS染色。免疫组化染色:鼠抗人HBsAg、HBcAg、CK19抗体均购自北京中山生物技术有限公司，均为即用型抗体，免疫组化步骤按SP免疫组化染色方法进行。设阴性对照，以磷酸盐缓冲液（PBS）代替一抗。

1.3 观察指标

总结患者一般情况，观察血清谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶 （AST）， 碱性磷酸酶 （ALP），γ-谷氨酰转肽酶（GGT），总胆红素（TBil），直接胆红素（DBil），球蛋白（GLB）变化。血清检测抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）、平滑肌抗体（SMA）、肝肾微粒抗体 1型（LKM-1）、肝细胞胞溶质抗原1型 （LC-1）、 可溶性肝抗原 （SLA）/肝胰抗原（LP），以及 SS-A、SS-B、dsDNA 等多种抗体。光镜下个观察肝脏病理形态特点。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用 Mann-Whitney秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能检测

将14例急性药物性肝损害与17例慢性药物性肝损害两组患者肝功能检测结果进行分析对比，经秩和检验分析，两组患者仅GLB水平差异有统计学意义（P=0.03），其余指标差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 自身抗体检测

31例患者周围血中可检测到7种自身抗体，主要是ANA 20例（64.5%），其次是 SMA 6例（19.4%）、AMA 4例（12.9%）；还有肝特异性膜脂蛋白 （LSP）、抗壁细胞抗体（APCA）、着丝点抗体（ACA），抗干燥综合征抗体（SSA）各 1例。急性DILI组自身抗体ANA、SMA滴度均≤1∶320。慢性DILI患者中ANA、AMA、SMA出现高滴度自身抗体，其中ANA 滴度≥1∶320者 15例，7例患者 ANA 为 1∶1000，出院后复查 ANA 滴度，4 例降至 1∶320，2 例降至 1∶100，1 例狼疮肾患者抗体滴度未改变。慢性肝损害患者中1例入院时ANA 滴度为 1∶320，出院复查已升至 1∶1000，二次肝组织活检提示慢性DILI特征伴自身免疫现象或自身免疫性肝炎。

表1 急性与慢性DILI患者肝生化指标比较（±s）

表1 急性与慢性DILI患者肝生化指标比较（±s）

注:与急性比较，*P<0.05；ALT:丙氨酸转氨酶；AST:门冬氨酸转氨酶；ALP:碱性磷酸酶；GGT:γ-谷氨酰转肽酶；TBil:总胆红素；DBil:直接胆红素；GLB:球蛋白；DILI:药物性肝损伤

DILI分型 ALT（U/L） AST（U/L）ALP（U/L）急性（n=14）慢性（n=17）521.1±387.5321.0±299.7352.5±280.9298.8±182.7133.4±50.1147.4±97.3 GGT（U/L）TBil（μmol/L）DBil（μmol/L） GLB（g/L）159.9±134.1180.6±227.9103.7±101.898.4±95.766.4±73.361.2±72.125.1±5.328.6±5.1*

2.3 肝穿刺病理活检

31例患者均未提示自身免疫性肝炎及原发性胆汁性肝硬化（PBC）病理特征。急性组肝活检病理主要表现为两种形式，即肝细胞型或胆管型。肝细胞型表现为小叶中心性肝细胞坏死脱失（图1），网状支架塌陷，淋巴细胞和少量浆细胞浸润，汇管区水肿，混合炎细胞（淋巴细胞、嗜酸和中性粒细胞等）浸润，可伴轻度界面炎（图2），罕见浆细胞；胆管型表现为腺泡3带为主的肝细胞内淤胆，毛细胆管胆拴形成，肝细胞坏死脱失，蜡纸样细胞浸润，汇管区水中，轻度扩大，混合炎细胞浸润，小叶间胆管破坏伴细胆管反应明显（图3）。慢性组病例主要表现为混合型，中央静脉周围肝细胞大片坏死，网状支架塌陷瘢痕形成，重者可致肝小叶结构破坏（图4），汇管区显著扩大，纤维组织增生，汇管区及塌陷瘢痕内淋巴细胞及少量浆细胞浸润，轻度界面炎伴周围细胆管反应性增生。仅靠肝穿刺小组织活检有时慢性DILI所致网状支架塌陷形成的瘢痕与病毒性肝炎肝硬化不宜鉴别，需密切结合既往临床病史和影像学检查等综合分析。

3 讨论

肝脏是药物代谢的重要器官。随着我国卫生医疗条件的改善和民众自我保健意识的提高，药物性（毒物）肝损害近年来呈上升趋势。DILI大致可以分为可预测性和不可预测性两种。可预测性DILI通常是由药物的直接毒性作用引起；不可预测性DILI常发生在一些过敏或代谢特异体质的患者，由机体免疫机制介导，病变程度与用物剂量或疗程无关。临床上患者可以出现转氨酶升高、黄疸、自身抗体出现等类似急、慢性病毒性肝炎或自身免疫性肝病表现的不同临床症状。

图3 小叶间胆管损伤，上皮空泡变性，周围细胆管反应性增生

图4 大片坏死后网状支架塌陷，纤维瘢痕分割肝小叶

最近，有学者将AIH和DILI的关系分为3类:免疫介导的DILI即伴自身免疫现象的DILI，指药物引发的具有AIH特征的肝损伤，临床表现为自身抗体阳性、免疫球蛋白高、肝组织界面炎明显；第二类是药物介导的AIH:指患者本身没有或有轻度的AIH，使用可疑药物后能诱导出现或加重AIH；第三类是合并DILI的AIH，指明确诊断为AIH患者同时并发DILI，鉴别诊断需要靠肝组织活检[1]。免疫介导的DILI与普通型DILI不同，也不同于AIH，部分患者经短期或锥形免疫抑制剂治疗效果好，停药后不会复发，也有一部分患者进展为典型的AIH[2]。以上病例具有以下共同特点:①患者为中老年女性，发病前有明确的用药史。②实验室检查方面，肝功异常在先，自身抗体出现在后，且自身抗体滴度可因反复用药而逐渐升高，血清球蛋白轻度升高。③肝损害起病急缓不一，停药后经保肝降酶等一般性治疗肝功能恢复快，但慢性DILI却不易降到正常。④再次用药时，短时间内即可出现类似症状，呈自身免疫介导的特异体质性肝损害表现。特异体质性DILI属于个体特异性的，动物模型不能复制，临床上缺乏过敏反应征象，发病率为 1/（103～105）[3]。有研究显示在引起 DILI的相关药物中抗生素、解热镇痛类药、中药、抗肿瘤药和降糖药占到约70%[4-6]。国内学者胡锡琪[7]借鉴慢性肝炎评分系统，非酒精性脂肪性肝病活动度评分和国际自身免疫性肝炎评分方法，总结出药物性肝炎病理学5阶评估法，将DILI的病理诊断分为不可能、可能、很可能和明确的DILI，并于今年3月重新修正，为DILI的病理诊断提供重要依据。AIH与免疫介导的DILI在组织学上有一定的相似之处，均表现为界面性肝炎、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞浸润，小叶中心性坏死等，但Suzuki等[8]的研究结果显示两者在组织学上仍有显著差异性。Ju等[9]研究了29例肝功异常且有用药史患者的血清学和组织学特点，其中组织学诊断DILI 21例和AIH 8例，发现两组间血清AST、GLB和凝血酶原时间有显著差异，7例 （30%）DILI伴 ANA抗体阳性，8例（100%）AIH患者ANA抗体阳性，提示肝功能异常且有用药史的患者，不能除外AIH的可能，肝活检对鉴别诊断有重要作意义。

特异质性肝细胞毒素的许多机制现已阐明:包括有药物代谢性个体遗传变异，以及出现对药物及其代谢产物产生免疫反应[10]。这类DILI主要是药物引发免疫介导的肝损伤，细胞色素450酶（CYP450）是参与药物代谢的主要酶系，包括各种同工酶，如抗-LKM1和抗-LKM2、ANA和SMA等，药物活性代谢产物可能通过对肝脏细胞色素P450系统酶的绑定产生新生抗原诱导免疫反应。而自身抗体是AIH诊断的重要指标，临床根据ANA、SMA、LKM1和LKM2不同阳性抗体的出现分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型AIH。本研究显示，DILI中最常出现的抗体是 ANA （66.7%）、SMA（16.7%）和 AMA（19.4%）[11]。

由于伴自身免疫现象的DILI在诊断时缺乏特异性，DILI的药物中毒因果关系评价困难[12]，容易被漏诊或误诊，尤其是与非典型性自身免疫性肝病的鉴别。对本病的早期诊断主要在于详细的询问病史，提高对本病的警惕性，及时的肝穿刺活检对诊断和鉴别诊断具有重要意义。除此之外，关于糖皮质激素在这类患者中的治疗时机及治疗疗程，因缺乏指导治疗和疗效评判的客观指标，目前临床仍有困惑和争论。总之，药物诱导的肝损伤个体差异大，临床表现不一，甚至可以成为各种原发性肝病的诱因，因此对DILI的认识还有待提高。

[1]Weiler-Normann C，Schramm C.Drug induced liver injury and its relationship to autoimmune hepatitis[J].J Hepatol，2011，55（4）:747-749.

[2]Wree A，Dechene A，Herzer K，et al.Steroid and ursodesoxycholic acid combination therapy in severe drug-induced liver injury[J].Digestion，2011，84:54-59.

[3]Uetrecht J.Immunoallergic drug-induced liver injury in humans[J].Semin Liver Dis，2009，29（4）:383-392.

[4]Andrade RJ，Lucena MI，Fernandez MC，et al.Drug-induced liver injury:an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period[J].Gastroenterology，2005，129:512-521.

[5]Shigeto E.Survey of anti-tuberculosis drug-induced severe liver injury in Japan[J].Kekkaku，2007，82:467-473.

[6]王淑珍，刘燕敏，闫惠平，等.儿童反复肝功能异常伴肝肾微粒体抗体阳性[J].中华检验医学杂志，2012，35（3）:280-282.

[7]胡锡琪.药物性肝损伤组织病理学评分探讨[J].中华肝脏病杂志，2012，20（3）:176-177.

[8]Suzuki A，Brunt EM，Kleiner DE，et al.The use of liver biopsy evaluation in discrimination of idiopathic autoimmune hepatitis versus drug-induced liverinjury[J].Hepatology，2011，54（3）:931-939.

[9]Ju HY，Jang JY，Jeong SW，et al.The clinical features of drug-induced liver injury observed through liver biopsy:focus on relevancy to autoimmune hepatitis[J].Clin Mol Hepatol，2012，18（2）:213-218.

[10]Ohira H，Takahashi A.Current trends in the diagnosis and treatment ofautoimmunehepatitisinJapan[J].HepatolRes，2012，42（2）:131-138.

[11]杨建轩，闫惠平，檀玉芬.药物性肝损伤患者的自身抗体分析[J].临床荟萃，2008，23（14）:992-995.

[12]刘燕敏.药物性肝损害伴自身抗体阳性患者临床特征及转归[J].临床肝胆病杂志，2012，28（5）:335-338，342.

[13]戴维佳，赖荣陶，王晖，等.113例药物性肝损害临床特征及影响因素分析[J].临床肝胆病杂志，2011，27（10）1058-1061，1065.

[14]Rolf T，Christian F，Johannes S，et al.Herbal hepatotoxicity:Challenges and pitfalls of causality assessment methods[J].World J Gastroenterol，2013，19（19）:2864-2882.