房砚文 龚涛

近年来，缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）／短暂 性 脑 缺 血 发 作 （transient ischemic attack，TIA）的发病率明显上升，占所有脑卒中的70%［1］。以动脉粥样硬化为基础的IS／TIA发病率增长更明显［2］。大动脉病变（large arterial disturbance，LAD）是IS／TIA 的常见原因，且针对LAD的治疗手段越来越多，如强化抗血小板聚集治疗联合强化危险因素控制［3］、外科手术、血管内介入治疗等。因此，早期诊断LAD，了解IS／TIA患者脑动脉病变分布的相关危险因素，并针对性给予合理干预治疗，可有效阻止LAD的进展，进而减少IS／TIA的发生与复发。该研究对IS／TIA患者颅 内 外 大 动 脉 狭 窄 （intra-／extracranial largeartery stenosis，ieLAS）及不同模式的ieLAS病变与小动脉病变（small-arterial disturbance，SAD）的危险因素进行比较分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2009-12－2012-02在北京医院神经内科住院治疗的IS／TIA患者169例，其中男136例，女33例，年龄28～90岁，平均（65.8±12.7）岁。IS患者144例，TIA患者25例。诊断参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断要点［4］。入选标准：年龄＞18岁；有完整的临床和实验室检查资料；均行头CT或者 MRI检查；利用颈部血管彩超、TCD、CTA、MRA对患者颅内外脑动脉行全面检查（超声技术联合CTA或MRA）。排除标准：心源性脑栓塞；其他原因所致的IS／TIA，如颅内感染、大动脉炎性病变、结缔组织病、血液病、药物滥用、夹层动脉瘤及肌纤维发育不良等；伴心、肺、肝、肾等严重脏器功能衰竭者。

1.2 方法

1.2.1 观察指标：所有入选对象由神经科医师采集下列数据，一般项目包括年龄、性别、发病日期、入院日期、临床症状、最后诊断；既往史及个人史包括高血压、糖尿病、高血脂、冠心病及其他心脏病史、脑卒中史、吸烟饮酒史等；清晨采空腹静脉血测定血常规、血生化全套、凝血象、同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反应蛋白（CRP）；仪器检查包括心电图、超声心动、腹部B超、胸X线片、头部CT或MRI、颈部血管彩超与TCD、CTA或 MRA，14例行DSA检查。

1.2.2 常见IS／TIA危险因素的定义：高血压、糖尿病是根据既往史或者本次住院最后诊断确定；三酰甘油（TG）＞1.7mmol／L、低密度脂蛋白（LDLC）＞3.1mmol／L、高密度脂蛋白（HDL-C）＜1.0 mmol／L，3项血脂指标中任何一项异常或既往有高脂血症均为血脂代谢异常；血纤维蛋白原（Fib）≥4g／L和血Hcy＞15μmol／L。长期吸烟定义为≥10支／d，连续≥5年。长期饮酒：饮白酒≥2两／d，连续≥5年。

1.2.3 颅内外大动脉的检测：（1）脑血管检查方法及范围：患者入院后进行脑血管检查，包括TCD、颈部血管彩超、CTA、MRA，采取超声与非创伤性影像学脑血管联合检查。观察颈总动脉、颈内动脉颅外段、椎动脉颅外段及锁骨下动脉、颈内动脉颅内段、大脑中动脉主干、大脑后动脉主干、大脑前动脉主干、椎动脉颅内段及基底动脉。（2）诊断标准：根据文献资料［5－6］，将脑血管狭窄程度分为轻度狭窄（＜50%）、中度狭窄（50%～70%）、重度狭窄（70%～95%）、极度狭窄或闭塞（≥95%）。按病变血管狭窄程度将所有IS／TIA患者分为ieLAS组（狭窄≥50%及闭塞者）和SAD组（无狭窄或轻度狭窄）。再根据ieLAS病变的分布分为颅内外大动脉狭窄并存、单纯颅内大动脉狭窄、单纯颅外大动脉狭窄3种病变模式。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件包进行分析，计数资料采用率表示，采用卡方检验；采用单变量Logistic回归模型分析不同大动脉狭窄组与SAD组危险因素，以P＜0.1为有统计学差异；然后进行多因素分析，在调整危险因素后采用Logistic多元逐步后退法分析ieLAS的独立危险因素，按P＞0.05标准剔除变量；采用多变量多项分类Logistic逐步回归模型分析危险因素与各狭窄模式分布的相关性（将SAD组设为参考组），以P＜0.1为有统计学差异。

2 结果

2.1 脑动脉病变情况 169例中，发生ieLAS者112例（66.27%，ieLAS组），发生 SAD 者57例（SAD组）。ieLAS组中发生单纯颅内大动脉狭窄者53例（47.3%），单纯颅外大动脉狭窄者16例（14.3%），颅内外大动脉狭窄并存者 43 例（38.4%）。169例中，ieLAS的发生率为56.8%，明显高于颅外大动脉狭窄的发生率（34.9%，P＜0.01）。

2.2 危险因素的单因素分析和多因素分析

表1 ieLAS组与SAD组患者的危险因素比较

2.2.1 单因素分析：采用单变量Logistic回归模型分析ieLAS组和SAD组的危险因素发现，长期吸烟史、高Hcy、高LDL-C与ieLAS有关，而长期饮酒的回归系数为－3.298，P＝0.035，表明饮酒是ieLAS的保护性因素（表1）。

2.2.2 多因素分析：在单变量Logistic回归模型分析所得结果中剔除P值较大的危险因素之后，采用Logistic多元逐步后退分析法发现，长期吸烟史、高龄、高LDL-C是ieLAS的独立危险因素（表2）。

表2 ieLAS组与SAD组多因素分析结果

2.3 不同狭窄模式组与SAD组危险因素的比较

2.3.1 单因素分析：3种狭窄模式组分别与SAD组的危险因素行单变量Logistic回归分析显示，冠心病、脑卒中史、长期吸烟史及高Hcy、高LDL－C与单纯颅内大动脉狭窄有关。高龄、脑卒中史及高Hcy、高LDL-C与ieLAS并存有关；因单纯颅外大动脉狭窄组的病例数较少（16例），未进行单变量Logistic回归分析。

2.3.2 多因素分析：将SAD组设为参照组，采用多变量多项分类Logistic回归模型分析各种危险因素与不同狭窄模式的相关性。结果显示，脑卒中史、长期吸烟史及高LDL-C是单纯颅内大动脉狭窄的独立危险因素；高Fib是单纯颅外大动脉狭窄的独立危险因素，HDL-C是保护性因素；高龄、长期吸烟史及高LDL-C是ieLAS并存的独立危险因素（表3）。在ieLAS并存组行多变量多项分类Logistic回归分析，结果显示长期吸烟的P值为0.102略大于0.1的标准，因其OR值（25.072）较大，故视其为有统计学意义。

3 讨论

以大动脉粥样硬化为病因导致的IS／TIA，其临床症状复杂，预后差，是IS／TIA复发甚至导致重症IS的主要病因之一。近些年针对IS／TIA颅内外大动脉病变的治疗手段越来越多，但不同狭窄模式的治疗有较大的区别，SAMMPRIS临床试验证实［3］：颅内大动脉狭窄导致的IS／TIA患者，予以强化抗血小板聚集及危险因素控制的疗效及安全性均优于血管内支架置入术。因此，了解IS／TIA颅内外大动脉狭窄病变的分布情况及不同狭窄模式的相关危险因素，对于制定IS／TIA患者的二级预防策略极其重要。

表3 多变量Logistic回归模型分析各狭窄模式的独立危险因素

本研究结果显示颅内大动脉狭窄的发生率为56.8%，明显高于颅外大动脉狭窄的发生率（34.9%，P＜0.01），支持脑动脉粥样硬化具有种族差异及亚洲人颅内动脉病变好发的观点，这与国内外研究一致［7－10］。国外报道显示，颅内外大动脉粥样硬化的进展与年龄明显相关（P＝0.07）［11］。该研究中高龄是颅内外大动脉粥样硬化（OR为1.830）及颅内外大动脉狭窄并存（OR为2.486）的独立危险因素，这与高龄IS患者的血管病变较复杂相符合。但单纯颅内大动脉狭窄的独立危险因素并不是高龄，而是脑卒中史（OR＝4.816），提示该组患者未有效控制导致动脉粥样硬化进展的危险因素及大动脉粥样硬化性病变，也提示单纯颅内大动脉狭窄更容易累及年轻人，值得给予特别关注。

长期吸烟是动脉粥样硬化非常重要的危险因素，可以加重颈内动脉颅内外段动脉粥样硬化病变及颈动脉斑块厚度［12］。该研究中，长期吸烟是单纯颅内大动脉狭窄（OR＝121.608）及颅内外大动脉狭窄并存（OR＝25.072）的强烈独立危险因素，而且对单纯颅内大动脉狭窄的影响更强烈，可能提示吸烟是导致年轻人IS／TIA的重要危险因素，所以戒烟及远离吸烟环境可以减少颅内外大动脉粥样硬化发生的风险。

本研究结果证实LDL-C升高与ieLAS有密切关系，这与SPARCL研究结果符合［13］，而血脂中的胆固醇及三酰甘油在脑动脉粥样硬化的发生发展中扮演较次要的角色，HDL-C则起保护作用。因此强调LDL-C达标以及合用降低LDL-C的药物是合理的。此外，高Fib是单纯颅外大动脉狭窄的独立危险因素（OR＝4.790），而对单纯颅内大动脉狭窄及ieLAS并存没有影响，这提示高Fib对颅外动脉影响更大，这与Bang等［14］的研究结果一致，这是否表明颅内外大动脉病变的致病机制的确存在差异，尚有待进一步研究。

饮酒对脑卒中风险的影响像一把双刃剑。大多数研究表明，饮酒和发生IS危险之间存在“J”或者“U”形相关。小量摄入酒精可通过提高HDL-C而降低心血管疾病的危险性；适度饮酒，前列环素及前列环素／血栓烷A2比值上升，前列环素升高可减少血栓形成及粥样硬化的进展；重度饮酒可与心肌病、心房颤动及高血压交互作用从而增加发生心源性脑卒中的风险［15－16］。本研究结果显示，饮酒是ieLAS的保护性因素，这可能与入组病人多数摄入酒精量未达到重度饮酒量（＞30～60g／d）有关，或与入组患者无心源性脑卒中有关。饮酒对ieLAS的影响尚需有完善的饮酒方式评价及标准化酒精摄入量的研究证实。而高血压和糖尿病对ieLAS组与SAD组的影响没有统计学差异。可能表明高血压及糖尿病对脑动脉的影响广泛，也严重，无论是大动脉还是小动脉均受到影响，是所有IS／TIA应该重点控制的危险因素。

总之，相对于SAD而言，ieLAS有独立的危险因素，且不同ieLAS的狭窄模式的危险因素不同，可为临床鉴别ieLAS提供一些线索，对进一步研究颅内外大动脉粥样硬化发生机制的异同也有一定指导意义。更重要的是，针对不同的狭窄模式，积极干预可干预的危险因素对预防IS／TIA的发生及复发具有重要临床意义。由于样本量较小，其确切结论尚需进一步深入研究。

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