瞿国英，林炜炜，戴越刚

(1.上海市潍坊社区卫生服务中心，上海 200122;2.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127;3.上海市浦南医院，上海 200125)

脑梗死具有高发病率、高致残率的特点，多次复发，其预后及生存状况愈下。高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血症指人体中Hcy(由遗传或外在因素获得)浓度持续高于正常范围上限。l969年Mcully提出高Hcy可能与动脉粥样硬化有关。目前较多的文献指出高Hcy血症与冠状动脉硬化性心脏病有关[1-3]，也可能是缺血性脑血管病的一项独立危险因素[4-5]。我们采用病例对照的方法对急性脑梗死患者血清Hcy水平与临床传统危险因素的关系进行初步研究。

材料和方法

一、对象

1.脑梗死组 收集2010年9月至2011年2月来交通大学附属仁济医院神经内科住院治疗的脑梗死患者292例，男181例，女111例，年龄(66±19)岁。诊断标准符合1996年全国第4届脑血管病会议修订的脑梗死诊断标准，入院后经临床检查[病史、体格检查、化验、电子计算机X射线断层扫描技术(CT)或磁共振成像(MRI)]得到证实。入选标准包括临床诊断为脑梗死，并经CT或头颅证实，排除脑出血;首次发病或既往发病的肢体瘫痪后遗症不影响神经功能评分的再次发病患者。排除标准包括:(1)本研究除外了其他可能影响血清Hcy水平的因素，如心肌梗死、肝肾功能不全、慢性胃肠疾病、红斑狼疮、恶性肿瘤、甲状腺疾病等;(2)近2周无抗惊厥药(卡马西平、苯妥英钠)、叶酸拮抗剂(氨甲碟呤)、叶酸、维生素B12、维生素B6等药物的应用。

2.正常对照组 为同期健康体检者80名，男47名，女33名，年龄(64±19)岁，均经详细询问病史、体格检查、头CT或MRI排除脑梗死，同时排除其他可能影响Hcy的因素。

二、方法

1.血清Hcy测定 所有对象清晨空腹从肘静脉采血2 mL，2 h内完成检测。采血前2 d禁止进食高蛋白饮食。采用循环酶法测定血清Hcy水平，仪器为日立7180生化分析仪，试剂盒由四川迈克生物科技股份有限公司提供。检测线性范围 3.0 ～ 50.0 μmol/L，批内变异系数(CV)≤4.6%，批间 CV≤5.9%。

2.一般资料及传统危险因素 详细询问病史、体格检查，生化检查包括空腹血糖(Glu)、血清总胆固醇(TG)、甘油三酯(TG)、脂蛋白(a)[Lp(a)]、尿酸(UA)。

3.判定标准 Hcy参考范围为3～20 μmol/L。以血清Hcy＞20 μmol/L定义为高Hcy血症。

三、统计学方法

采用SPSS 10.0软件对数据进行统计学处理。计量资料以表示。两均数间的比较用两独立样本资料的t检验，脑血管病危险因素与Hcy水平之间的关系用多元线性回归的方法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、脑梗死组与正常对照组各项指标比较

1.一般特征及血清Hcy水平比较 脑梗死组与正常对照组性别及年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)，脑梗死组血清Hcy水平明显高于对照组(P＜0.05)。脑梗死组的高Hcy血症发病率为20.5%(60/292)，正常对照组仅为1.2%(1/80)，二者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.脑梗死组与正常对照组临床检查数据比较

脑梗死组Lp(a)、UA水平及收缩压明显高于正常对照组(P 均 ＜0.05)，而 Glu、TC、TG 水平2组之间差异无统计意义(P＞0.05)，见表2。

表1 脑梗死组与正常对照组的一般资料比较

表2 脑梗死组与正常对照组临床检查数据比较

3.2组不同性别之间的Hcy水平比较 脑梗死组男性Hcy水平明显高于女性(P＜0.05)。正常对照组男、女间Hcy水平差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表3。

表3 2组不同性别间Hcy水平比较(，μmol/L)

表3 2组不同性别间Hcy水平比较(，μmol/L)

注:与同组女性比较，*P＜0.05;与正常对照组男性比较，#P ＜0.05

组别 男性 女性脑梗死组 19.84 ±7.87*#12.36 ±5.4 11.07 ±5.6812.38 ±7.42正常对照组

二、脑梗死传统危险因素与Hcy相关性分析

采用多元线性回归分析脑梗死的传统危险因素[年龄、UA、Glu、TC、TG、Lp(a)]与 Hcy的关系。结果表明UA、Lp(a)与Hcy呈正相关[相关系数(r)分别为 0.109、0.104，P 均 ＜ 0.05]，见表4。

表4 传统危险因素与Hcy水平的相关性分析

讨 论

脑梗死的传统危险因素是高血压、高TC血症、冠心病、家族史、吸烟、糖尿病等。但是，很多脑梗死患者并无上述传统的危险因素，却发生了脑梗死。本研究也证实了这一点。研究发现，约有1/3的脑梗死患者可能与高Hcy血症有关[6]。高Hcy血症作为一种新的独立的动脉粥样硬化和脑血管病危险因素日益受到人们关注。高Hcy导致脑梗死的机制可能与以下因素有关:(1)直接损伤、氧化应激机制和炎症反应，损害血管内皮细胞，从而促进血液中脂质的浸润，进一步损害血管内皮和破坏血管内皮功能，促进炎症细胞趋化、浸润，血小板黏附、聚集，从而导致血栓形成;(2)内皮细胞减少还可导致一氧化氮(NO)分泌减少，抗动脉粥样硬化作用减弱或消失，对缩血管物质的拮抗作用减弱，从而使管腔狭窄，血流速度减慢，使血栓形成的危险性增高;(3)呈剂量依赖性促进血管平滑肌增殖，促进了动脉粥样硬化的形成;(4)Hcy可使血小板NO生成减少，从而使血小板反应性增加，黏附聚集功能增强;(5)Hcy在体内自身氧化的同时，产生活性氧基团，这些活性氧基团能加强低密度脂蛋白(LDL)的自身氧化，形成氧化LDL(ox-LDL)，易被巨噬细胞摄取，形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化形成[7];(6)高Hcy血症可以激活因子Ⅻ、Ⅴ，降低抗凝血因子Ⅲ、Ⅳ的活性;抑制和干扰内皮细胞对硫酸肝素的合成，明显减弱其抗凝作用;Hcy通过抑制内皮细胞表面的血栓调节蛋白，抑制蛋白C的活性，从而影响了对Va和Ⅷa因子的灭活[8]。Hcy可增强Lp(a)与纤维蛋白的亲和力，从而抑制纤溶酶原与纤维蛋白之间的结合，减弱纤溶作用，促进血栓形成。高Hcy水平可促进动脉平滑肌细胞的增生，加速 LDL的氧化，削弱高密度脂蛋白(HDL)的保护性作用，从而增加泡沫细胞的形成，引起血管壁增厚和粥样硬化斑块形成[9]。章成国等[10]研究发现脑梗死组血清 Hcy水平[(15.28 ±4.33)μmol/L]高于对照组[(11.32 ±3.86)μmol/L](P ＜0.01)，提示血清 Hcy升高与脑血栓形成具有相关性。本研究脑梗死组血清Hcy水平为(18.19 ±7.26)μmol/L，明显高于正常对照组[(11.23 ±5.46)μmol/L](P ＜0.05)，与章成国等[10]的结果相似。以血清 Hcy＞20 μmol/L作为高Hcy血症的诊断标准，脑梗死组高Hcy血症发病率为20.5%(60/292)，对照组仅为1.2%(1/80)，二者比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

Lp(a)是一个独立存在的脂蛋白系统，具有致动脉粥样硬化和血栓形成的双重作用，已越来越受到关注[11-12]。Lp(a)可在几个步骤上削弱纤维蛋白的溶解作用[13]，通过竞争抑制纤溶酶原在细胞受体、纤维蛋白和t-PA的结合，从而减弱纤溶酶原活性及纤溶酶的生成，最终减弱纤维蛋白溶解作用。Lp(a)削弱纤溶系统，打破了凝血和纤溶的动态平衡，从而促进冠状动脉血管内血栓形成及抑制血栓消融。本研究脑梗死组Lp(a)水平明显高于正常对照组(P＜0.05)，间接说明了Lp(a)在脑梗死的形成中起一定作用。检测Lp(a)能为临床预防和治疗脑梗死提供了有利的依据[14]。

虽然目前多数资料支持Hcy与脑血管病的关系，但仍有少数文献认为高Hcy血症与脑血管病的发病无关，可能不是脑血管病的一个独立危险因素，而是伴发因素[15-16]。Hcy也与性别有关。女性的Hcy水平低于男性，这可能与雌激素调节Hcy的代谢有关，也可能是男性肌肉含量较多所致。本研究脑梗死组男性Hcy水平明显高于正常对照组(P＜0.05)。采用多元线性回归分析脑梗死传统危险因素与Hcy之间的关系，发现只有UA和Lp(a)与Hcy关系密切[r值分别为0.040、0.044，P ＜0.05]。UA 是人体嘌吟核苷酸分解代谢产物。中枢神经系统内存在黄嘌吟-黄嘌吟氧化酶等生化反应系统，产生大量UA、超氧阴离子与自由基。UA盐大量存在于动脉粥样硬化斑块中，其结晶形式与 Hcy共同作用，可与Lp(a)结合引起血管的炎症反应，促进血栓形成使血管内膜受损[17-18]。血UA水平升高可促进 LDL的氧化和脂质的过氧化。随着氧自由基产生的增加，参与炎症反应，促进动脉粥样硬化形成，加速了动脉粥样硬化的进展[16]。UA、Lp(a)与Hcy的表达在脑梗死患者中是可能相互诱导、相互协调，共同参与脑梗死的发生、发展过程。

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