谢学虎，王自立，施建党，牛宁奎，李若楠 (.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004;.宁夏医科大学总医院脊柱外科，宁夏 银川 750004;.宁夏医科大学总医院肿瘤医院手术室，宁夏 银川 750004)

后路经椎弓根螺钉内固定融合术是治疗胸腰段椎体骨折常用的方法之一［1-2］。无论是跨伤椎的4钉2椎体固定，或是经伤椎6钉3椎体固定，其固定效果确切，骨折愈合满意，为临床所认可［3］。但随着近年来临床和生物力学研究的进展［4-5］，发现上述短节段或长节段的后路固定融合较多地牺牲功能容易导致相邻节段的脊柱运动单元的退变。而对合适的病例采用单节段固定融合治疗胸腰椎骨折，即固定伤椎和一个相邻椎体，尽量减少了固定融合节段。宁夏医科大学总医院脊柱外科2008年1月～2011年1月采用单节段共治疗胸腰段椎体骨折27例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者共27例，其中男16例，女11例;年龄27～55岁，平均42.3岁。高处坠落伤10例，交通伤17例。其中T114例，T128例，L19例，L26例。骨折按AO分型:A12型12例，A31型15例。所有伤椎均为单侧上终板骨折。脊髓损伤按Frankel分级:D级2例，E级25例。入院后均常规行胸腰段脊柱正侧位X线、CT、MRI检查。X线侧位片测量伤椎椎体前缘高度、Cobb角及椎管占位情况。

1.2 手术方法:本组病例均在伤后1周内手术，采用全身麻醉、术前体位复位，C型臂透视定位。取后路正中切口，显露伤椎及伤椎相邻节段的椎板、关节突及横突。检查有无棘上韧带、伤椎椎板和关节突损伤。手术采用weinstein进钉法，伤椎的椎弓根钉置入应尽量避免固定在椎体骨折处，向下终板方向进钉，威高SINO椎弓根固定系统固定。将连接棒预弯略大于伤椎节段正常生理弧度，撑开复位后固定。所有病例行后外侧同种异体骨植骨融合。伤口放置负压引流管。

1.3 术后处理:术后继续卧床，予以预防感染治疗。术后24～48 h在引流液量＜50 ml后拔除引流管。麻醉苏醒后即刻嘱患者主动活动双侧踝关节，被动双下肢抬高锻炼。7 d佩戴支具下地活动，术后2周切口拆线出院。

1.4 术后随访:随访包括腰痛评分和影像学检查。腰痛采用Denis分级［6］:P1级:无痛;P2级:偶有微痛，不需治疗;P3级:中度痛，偶需服药，不影响工作和生活;P4级:中至重度疼痛，常需治疗，偶尔不能工作和生活自理;P5级:持续重度疼痛，需长期服药。影像学检查包括术后1周、术后半年每个月的X线平片及术后12个月X线、CT检查。在侧位X线平片上测量伤椎椎体前缘高度、Cobb角。植骨愈合情况采用bridwell分级［7］:Ⅰ级:骨块融合重塑完全，骨小梁存在;Ⅱ级:骨块完整，骨块重塑不完全，无透亮区;Ⅲ级:骨块完整，上方或下方透亮区;Ⅳ级:骨块塌陷、吸收。观察内固定松动、断裂情况。所得数据采用SPSS 19.0统计软件，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例手术顺利，时间为60～120 min，平均97 min。术中出血100～300 ml，平均158 ml。所有患者均未输血。术后患者均得到随访，随访时间12～25个月(平均17.5个月)。本组术前均未见明显骨块侵入椎管，术前1例Frankel D级患者完全恢复至正常。Denis腰痛分级P1级24例，P2级3例，P3级0例，P4级0例，P5级0例。骨性融合3.8个月，末次随访时植骨愈合bridwell分级，Ⅰ级96.3%，Ⅱ级3.7%，Ⅲ级0。未出现内固定松动、断裂及脱出。术后椎体高度恢复满意，随访时椎体高度、椎间隙高度丢失少。术后椎体前缘高度与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后及随访时比较差异无统计学意义(P＞0.05)。Cobb角术后与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后及随访时比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 胸腰段压缩性骨折27例术前、术后及末次随访时椎体前缘高度、后凸Coob角测量结果(±s)

表1 胸腰段压缩性骨折27例术前、术后及末次随访时椎体前缘高度、后凸Coob角测量结果(±s)

项目 术前 术后 P值 矫正率 末次随访 丢失率 P值椎体前缘高度(mm) 19.6 ±6.2 24.5 ±2.8 0.046 25.0% 24.2 ±3.2 6.1% 0.876后凸 Coob 角(°) 17.9 ±7.8 2.6 ±3.1 0.023 85.5% 3.5 ±3.3 5.8% 0.895

3 讨论

脊柱骨折治疗是以恢复脊柱正常解剖结构，解除神经压迫，促进神经功能恢复为目的［1］。脊柱骨折分为稳定性和不稳定性骨折，对于不稳定性骨折大都同意采用手术治疗［3］，而对稳定性骨折治疗则存在争议。Siebenga等研究表明，对于稳定性骨折手术疗效明显优于非手术疗效［8-9］。手术治疗能纠正畸形，可早期活动，可减少支具佩戴的时间，防止脊柱迟发性畸形和由此导致的神经功能损害。也有学者报道对于稳定性骨折采用手术治疗和非手术治疗疗效差异无统计学意义［10］。但其手术治疗方法与本研究的差别很大，融合节段包括2～5个节段，影响了手术效果。对于压缩性骨折和轻度暴力骨折，学者大都主张采用后路手术［11］。后路经椎弓根螺钉固定融合，具有手术操作简单、损伤小、恢复快等优点。在临床上广泛使用，取得了良好的疗效［12］。本研究表明手术治疗稳定性骨折，疗效良好。所有患者均无明显疼痛，无需服药，术后1周下地，3个月去掉支具，减少了骨质疏松的可能性。6个月恢复了正常工作。本组病例均为轻、中度骨折，无椎管内占位，无神经损伤或轻微损伤，所以均采用后路手术，疗效满意。

传统治疗胸腰段骨折的方法为跨伤椎4钉2椎体固定，随着临床应用的增多，其内固定松动或断裂及术后矫正度丢失等相关报道逐渐多见。近年来，国内外有学者开展了经伤椎6钉3椎体固定手术方式，虽较好地降低跨伤椎4钉2椎体固定方式引起的悬挂效应和四边形效应，但该方法丢失2个运动节段，增加了邻近节段的退变［4］。增加固定点，后路长节段固定，能提高固定的稳定性，有利于融合。生物力学研究［3］表明:固定融合后，相邻节段应力集中，活动度大，椎间盘内压力增高，易造成相邻节段退变。影响相邻节段退变的因素有:内固定物的刚性;融合节段的数目，融合节段越多，相邻节段越易退变;术后脊柱矢状位对线异常。因此治疗应在保证脊柱稳定性的前提下，尽量减少固定融合节段。单节段固定逐渐成为中外学者关注的热点，此固定方式减少了一个固定节段，更符合人体生物力学，减少相邻节段应力集中和椎间盘内的压力，从而减少相邻节段退变。Mahara研究表明伤椎植入椎弓根钉是安全和有效的，而且单节段固定的稳定性优于双节段固定［11］。本组病例椎体后柱结构未破坏，椎弓根完好，椎体均一侧终板受损，将椎弓根钉固定在未受损的终板一侧，不会影响椎弓根钉固定的效果。本组病例无一发生内固定物断裂，3.8个月时均达到骨性愈合，椎体无塌陷，Cobb角丢失少。

单节段伤椎固定具有良好的临床疗效，但应严格掌握适应症，包括如下:①伤椎后柱结构无破坏，椎弓根完整;②椎体一侧终板完好;③椎体压缩小于2/3，否则椎弓根钉固定困难;④椎管内占位少，无需全椎板切除减压。本手术操作简单，创伤小，出血少，但应注意，术前拍摄X线平片、CT，有脊髓神经损伤者需行MRI检查，确定骨折类型及伤椎终板。麻醉成功后，术前在麻醉下体位复位并定位，减小手术切口长度。术中检查脊柱后柱结构有无损伤，包括棘上韧带、棘间韧带、椎板、棘突、关节突等。应选择伤椎终板损伤侧相邻的正常椎体作为固定椎体。术中伤椎固定时应将椎弓根钉固定在椎体的正常部分，通常是向下终板方向倾斜。将连接棒预弯略大于正常生理弧度进行器械复位，固定连接撑开即可，复位效果好。

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