刘 聪 唐 忻 陈 莹

（首都医科大学附属北京同仁医院 北京 100730）

青光眼在不可逆致盲疾病中居于首位，严重影响患者的日常生活。2006年11月1日，青光眼手术治疗被确定为北京市基本医疗保险单病种付费试行病种。凡诊断为青光眼，并行手术治疗的病例（病案编码ICD-l0 码:H40），纳入单病种付费，包括6 类付费标准（见表1）。

1 资料及方法

选取2012年12月1日至2013年3月31日期间，我院出院诊断为青光眼的城镇职工医保病例127 份，其中患者年龄介于26-89岁，男性61 例、女性66 例。

研究中涉及公式为：医院收益=医保支付+个人支付+个人自费-实际住院费用；个人现金支付=个人支付+个人自费。

本研究应用SPSS17.0 软件对所收集数据进行统计学分析，采用Spearman 相关性检验。

2 数据分析

2.1 总体情况

127份病例，医院总收益12875.17元，个人现金支付从123.57元到9368元不等。单份病例收益介于-4364.56元至3241.21元之间。其中，负收益39例，从-104.79元到-4364.56元 ；正收益88 例，从0.1元到3241.21元。

对全部病例数据进行正态性检验发现，年龄P=0.050，住院天数P=0.000，医院收益P=0.004，个人现金支付P=0.000；床位费P=0.000，护理费P=0.001，医事服务费P=0.000，取暖费P=0.018，陪床费P=0.000，其他P=0.000；药费P=0.002，检查治疗费P=0.000，手术费P=0.002，麻醉费P=0.000，材料费P=0.000，人工器官P=0.000。其中P＜0.05，为偏态性分布。

对于数据非正态分布，使用Spearman 相关系数进行分析（见表2）。可以认为医院收益与药费、医事服务费、材料费、床位费、住院天数、护理费、麻醉费及检查治疗费之间为负相关关系（P<0.01），医院收益与人工器官之间为负相关关系（P<0.05），即这些项目的费用越高，医院收益越少；尚不能认为医院收益与手术费、陪床费、其他、取暖费及年龄之间有相关关系（P>0.05），即这些项目或因素与医院收益无关。此外，可以认为个人现金支付与人工器官、手术费、检查治疗费、其他及年龄之间为正相关关系（P<0.01），即个人现金支付随着年龄增长及这些项目费用的增加而增多；尚不能认为个人现金支付与取暖费、陪床费、住院天数、医事服务费、麻醉费、材料费、护理费、床位费及药费之间有相关关系（P>0.05），即这些项目费用的变化对个人现金支付没有影响。

表1 青光眼手术治疗单病种付费标准

表2 医院收益及个人现金支付的Spearman 相关系数检验

表3 医院负收益及个人现金支付的Spearman 相关系数检验

2.2 负收益病例分析

39 例医院负收益病例，个人现金支付介于205.14元至5718元之间。对这些病例进行正态性检验发现，年龄P=0.872，住院天数P=0.517，医院负收益P=0.151，个人现金支付P=0.114；药费P=0.060，检查治疗费P=0.018，手术费P=0.068，麻醉费P=0.000，材料费P=0.976，人工器官P=0.001，其他P=0.423。其中P＜0.05，为偏态性分布。

对于数据非正态分布，使用Spearman 相关系数进行分析（见表3）。可以认为医院负收益与检查治疗费、麻醉费和药费之间为负相关关系（P<0.01），即随着这些费用的增加，医院负收益增加；尚不能认为医院负收益与材料费、其他、手术费、人工器官、住院天数及年龄之间有相关关系（P<0.05），即这几项因素对医院负收益没有影响。可以认为个人现金支付与人工器官、手术费和材料费之间为正相关关系（P<0.01），即随着这些项目的费用增加，个人现金支付增加；个人现金支付与住院天数之间为负相关关系（P<0.05），即随着住院天数增加，个人现金支付反而减少；尚不能认为个人现金支付与检查治疗费、麻醉费药费、其他及年龄之间有相关关系（P>0.05），即这些因素对个人现金支付没有影响。

3 讨论

3.1 医院收益与医保政策、医院效率等密切相关

以上数据分析可见，决定医院收益的因素按重要程度依次是药费、医事服务费、材料费、床位费、住院天数、护理费、麻醉费、检查治疗费和人工器官费用。

尽管我院从2012年12月1日取消药品加成并试行医事服务费，但在医院收益中，药费的影响力仍然居于首位。每天80元的医事服务费，较此前每天9元的诊疗费增幅较大，对医院收益影响自然较大，排在了第二位。

至于材料费，费用较高的耗材为粘弹剂。医疗保险管理部门规定，单病种结算下，粘弹剂为限额（189元）报销，超出部分由患者自付，不足的，按照限额支付。显然，如果医院一味追求收益，全部使用低于189元的粘弹剂，将会获得较高收益。不过，医院在追求经济效益的同时，也应以医疗质量为前提，不能牺牲医疗质量换取经济效益，这也从所选择的127 份病例中得到了印证，即粘弹剂费用均在500元以上。

决定医院收益的床位费、住院天数及护理费等因素，体现了住院基础费用对医院收益的影响。缩短患者住院天数已成为有效控制医疗费用增长的一个重要手段。当某种疾病被确定付费标准后，医院要想获得更多利润，就必须考虑如何在保证医疗质量的情况下降低成本。以临床路径为基础的单病种成本核算是实施单病种付费的基础，不仅为制订付费标准提供依据，也是衡量医院管理水平的有效工具，以其为基准，才能使医院管理者心中有数，实现良好的经济效益和社会效益。因此，医院可以根据原卫生部发布的《病种质量控制标准》，结合本院实际，制订单病种住院手术流程，实现临床路径标准化，医疗成本统一化。

3.2 个人现金支付与医保政策等密切相关

影响个人现金支付的因素依次为人工器官、手术费、检查治疗费、年龄及其他。

按照医保政策，人工器官为限额报销（1215元），超出的由个人自付。为保证医疗质量，我院人工晶体费用大多在2000 到7000元，费用越高个人现金支付越多。因此，从患者利益出发，价格制定及医保结算政策如能向患者倾斜，个人现金支付将减少，进而降低患者医疗负担。

不同类别的青光眼病种付费，是根据实施手术项目多少划分的结算定额。手术费用随着实施手术项目的增加而增长，并相应增加了个人支付，体现了不同医疗服务享受与个人负担对等的理念。当然，随着手术复杂程度增加，实施手术项目增多，相应的检查也会增多，个人支付增加。至于年龄和其他费用因素，随着年龄的增长，个人系统疾病增多，病情更加复杂，进而造成医疗费用增长。

此外，取暖费、陪床费、住院天数、医事服务费、麻醉费、材料费、护理费、床位费及药费的变化对个人现金支付没有影响。因此，在单病种付费个人支付定额的情况下，以上因素，尤其是住院天数增加产生的住院基础费用，不会增加个人医疗负担。

[1] 张绍丹，孙霞等.采用效用分析方法测量中国人青光眼患者的视觉相关生活质量[J].中华实验眼科杂志,2011（9）:843-847.

[2] 刘月辉，关兵.单病种医疗费用与医保定额比较[J].中国医药导报,2011(6):109-114.