傅鸿翔 陈 文

（1 浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025；2 复旦大学公共卫生学院 上海 200032）

医保付费总额控制是一个基于市场的机制设计，也是针对复杂的医疗利益关系作出的理性选择。分析和理解总控的机制设计，有助于准确理解和顺利推进总额控制。

1 总控的理由及目的

改进基本医保福利效用是基金管理的内在要求，公立医疗机构的公益属性也要求其承担相应社会责任，这是构成实行医保总控的制度理由。而市场层面的总控理由有其独特的视角。

1.1 市场层面的总控理由

无论公立还是民营医疗机构都需要在医疗服务中盈利，以弥补医务人员的工资、福利，乃至医院发展的资金不足，因此，医疗服务提供与购买属于市场行为是一个事实。一些经济学家和社保学者也坚信医疗服务的市场属性。新医改中，国家鼓励民营医疗机构发展以增加竞争，使得医疗服务的市场属性进一步得到确认。

传统市场经济理论崇尚自由竞争，反对政府干预市场，对医疗服务市场采取限制措施，须符合一定的前提条件。在市场逻辑下，只有在收入差距过大，同时出现产品供给不足，而该产品又是生活必需品（导致边际效用下降过快），或者产品在各个消费者之间效用差距极大，才有采取市场限制措施的必要。

中国医疗服务市场现状恰恰符合市场限制的基本要素。目前，医疗资源过度利用已成为转型期中国社会的焦点，“看病贵”矛盾激化；医疗作为人类生存之必需，资源配置不合理和浪费加剧了“看病难”矛盾，现有医疗市场失效问题突现。总控是医保基金对医疗投入总量的控制，这种限制措施可以理解为政府对医保基金福利效用不高的担忧，释放出提高基金和医疗服务绩效的诉求。

1.2 总控的目标解读

人社部等国家有关部门的指导意见将总控目的表达为：“充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量”。正确理解基本医保的基础性作用和提升基本医保质量，关系总控规则选择的价值判断标准。

基本医保的基础性作用可以从以下三个层面理解：一是社会层面，基本医保体现社会公平，关乎社会资源合理配置，适度筹资和保障水平与社会健康发展密切相关。二是医疗体系层面，基本医保与患者、医疗服务提供者之间相互依赖、相互制约的关系，提示基本医保对提高医疗服务绩效的影响不可等闲视之。三是管理机制层面，基本医保融合公、私法调整方式，允许采用灵活有效的市场机制，强化医疗服务监管，促进医疗资源合理利用。

提高医保质量的支付制度层面目标，表现在急剧扩大的参保人数和日益复杂的医疗技术背景下，基本医保如何直面提高基金管理效率和效用的双重挑战，如何积极发挥自身优势，形成以绩效为中心的管理机制，减轻社会医疗负担成为总控的重要使命。世卫组织估计全球医疗浪费约占卫生费用的20%-40%，我国普遍存在的滥用抗菌药物、辅助药品和高端医用材料等问题，使得浪费更加突出。2010年全国城镇基本医保住院医疗服务利用调查发现：在费用前10 位的药品中，抗菌素占5个、辅助药品占3个；血管和非血管支架费用占医疗费用的比例达到14.4%。

因此，总控表面上是对医疗费用总量的限制措施，实质是通过合理的机制设计，实现费用控制机制的转换，调动医疗机构主动控制成本的积极性，以促进医疗服务合理化，提高基金保障效用和监管效率。

2 总控机制设计的理解

微观经济学意义上的机制设计是指在自由选择、自愿交换、信息不完全及决策分散化的条件下，设计一套机制（规则或制度）来达到既定目标。从机制设计角度理解总控，有助于制定符合市场规律的总控规则。

2.1 简化例子的分析

按照总控“结余留用、超支分担”的激励约束机制，参照试点地区总控方案，设定医疗机构结余的留用比例为60%，基金超支分担比例为30%，基金支付比例为80%。

图1 基金和医疗机构间的博弈矩阵（单位：万元）

为方便说明问题，避免商业利益，本例参照某疾病的费用情况，并进行极度简化。该疾病有A、B两套治疗方案可供选择，A 方案的年均费用为8万元，B 方案为5万元，两个方案的利润率均为15%；患者中有15%必须使用A 方案，60%的患者两个方案的治疗效果基本相当。假设某专病医疗机构共有患者100人，选用A 方案的患者占75%，B方案25%，并以此确定总控目标。

我们分别按基金实行或不实行总控，医疗机构主动控费或不控费两种情况来计算基金支出和医疗机构利润。医疗机构主动控费时，将15%的患者从A 方案转用B 方案；不控费时则将15%的患者由B 方案转为A 方案。图1 单元格内的数字分别表示基金支付和医疗机构得利的增减，基金减少支付为正，反之为负；医疗机构利润增加为正，反之为负。由此，我们可以从矩阵中发现：如果基金不实行总控，医疗机构的优势战略是不控费，增加使用A 方案的患者，医疗机构可以增加收益7万元。基金实行总控后，医疗机构的优势战略转变为控费，增加使用B 方案的患者，可以增加收益15万元，结余留用的效用超过了增加费用的效用，同时，基金减少支出19万元。因此，我们可以把总控的“结余留用、超支分担”理解为一个“具有约束力的协议”，使得基金和医疗机构之间的博弈转换成合作博弈，博弈双方的利益都有所增加，因而整个社会的利益有所增加。

2.2 总控的可行性分析

从上述例子中可知，总控实际上建立了一个新的委托—代理关系，基金管理人通过总控目标分解到服务提供机构，将控费任务委托给服务提供者，并依据规则给予激励或约束。因此，医疗机构是否愿意接受这个机制成为总控可行性的关键。

图2 目标调整后的基金和医疗机构之间的博弈矩阵（单位：万元）

根据机制设计理论，要使医疗机构有兴趣接受这个机制，医疗机构在这个机制下得到的期望效用必须不小于不接受这个机制时得到的最大期望效用，称为“参与约束”。只有满足“参与约束”，这个机制才具有可行性。在所举例子中，医疗机构接受这个机制后至少要增加7万元的利润，对应结余留用比例应大于40%，才能满足“参与约束”。按病种费用或平均费用封顶支付办法，采用低于封顶的按实支付，高于封顶的按封顶额支付，没有满足“参与约束”，医疗机构往往利用技术壁垒乃至以直接抵触的方式不予合作，导致政策流于形式。

实践中，由于医疗服务的专业性和复杂性，总控面临的情况远较简化例子复杂，基金管理人并不清楚医疗机构的确切信息，如患者的情况、可供选择的治疗方案、服务的利润率等。因此，基金管理人面临设计一个比较完善的激励合同，使医疗机构有主动控费的动力。试点经验提示，60%以上的“结余留用”比例，可以满足“参与约束”，总控具备可行性。

3 目标导向下的规则优化

控费并非总控目标的唯一选项，社会目标要求总控还须考虑医疗服务可及性、参保人费用负担水平以及医疗资源合理利用等等。因此，应依据基本医保的目标对总控规则进行优化。

3.1 对例子进行调整

依据总控目标对前述例子作调整，基金和医疗机构收益分别增加2个变量θj 和θy，以反映除“结余留用、超支分担”以外的效用，并假设-x≤θj,y≤x。

基金收益至少还要增加2个因素，一是参保人的费用负担，如果总控后个人负担增加，则θj为负，反之为正；二是医疗服务可及性，如参保人因总控得不到合理医疗，则θj为负。而医疗机构若能在总控中得到额外收益，θy为正。

有些试点地区在设定留用和分担比例的基础上加设了激励放大和风险控制规则，以提高医疗机构积极性。多数地区的方案表达为：预算指标实际增幅小于零的，小于部分按 50%增加预算；预算指标实际增幅大于年初预定标准的，高出部分按 30%计入预算。这类规则也将改变基金和医疗机构的收益。

3.2 实现基金目标的规则重点

参保人能否通过总控降低医疗负担是总控规则要关注的第一个重点。如果单纯控制基金支付总额，会诱使医疗机构增加自费费用等以获取边际收益，其合理化医疗服务的作用弱化，基金支付函数下降（θj为负）。将基金支付预算转化为医疗费用预算，对参保人发生的所有医疗费用进行控制，同步控制基金支付与参保人费用负担增长，可以增加总控的效用（θj为正）。

参保人能否在总控后得到合理医疗服务以保证医疗质量是总控规则要关注的第二个重点。总控后参保人员获得的医疗服务数量下降应在预期之中，但下降过快则可能殃及有效服务。渐进式压缩浪费空间，一方面有利于缓释参保人对服务数量下降的反应；另一方面有利于医疗机构跟进管理，为压缩无效或不合理医疗服务提供时间空间。渐进式挤压在总控规则中被表达为结余过高部分不予留用，试点地区经验值是结余超过30%-40%以上部分不予留用。

对“结余留用、超支分担”设置一定的比例还是一个风险控制机制，以排除有个别医疗机构大幅度削减医疗服务以获取最大结余，从而导致参保人不满，降低保障绩效（θj 负值）的可能；而医疗机构也可以通过这个规则，降低因超支过高而产生运行风险。

3.3 总控的可实施性

机制设计理论提出：在委托人设计的机制下，要使代理人有积极性采取委托人所希望采取的行动，代理人得到的期望效用应不小于采取其他行动时得到的期望效用，称为“激励相容约束”。满足“激励相容约束”的机制设计具备可实施性。因此，总控规则还需考虑以下几个问题。

首先，总控期望约束不合理医疗服务带来的超额利益。缺乏约束机制可能诱使医疗机构采用违背总控本意的行为，这里要关注以下几点：一是采用全口径费用总控以防止过度使用自费项目，并保证数据上传的完整性；二是坚持合理的超支分担水平以预防超总额行为的成本过低；三是建立合理的价格形成机制以防范个别药品和医疗服务项目价格虚高诱导过度利用。

其次，总控期望医疗机构提高现有医疗资源使用效率。开设新医疗机构或扩大规模有利于满足需求，但医疗资源本身会创造需求，总控规则要体现激励医疗机构提高效率的导向。因此，有效服务增量造成的费用应予承认并相应增加预算。为解决服务增量的有效性问题，实践中引入了人次人头比指标，理论上这个指标应该相对稳定。

再次，总控期望医疗机构满足基本医疗需求。从市场理性出发，医疗机构多收轻病人、少收高费用的重病人可以降低次均费用，获得更高的期望收益（θy为正）；此时，部分病人得不到及时医疗而不满（θj为负）。因此，当病人的医疗费用超过一定的水平时，其费用不进入总控，仍按原先的付费方式支付（收治重症病人θy为正、θj为0）。试点地区的住院费用经验值是次均费用的3-5倍。

最后，总控期望激励能准确及时传导到医务人员。医务人员有积极性参与总控管理并采取与总控期望一致的行动，是总控取得实效的关键。对此，有两个方面的问题需引起注意：一方面，医疗机构应建立与总控相适应的内部激励制度，将医务人员通过合理化医疗服务和增加有效服务取得的总控留用转化为个人收入，这是医疗机构运行机制改革要解决的问题；另一方面，处理好结余留用部分分配与绩效工作总额控制的关系，以实现总控激励从医疗机构向医务人员的顺利传导，使“激励相容约束”在医务人员层面得以落实，这是政府分配制度改革要解决的问题。

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