郭玉冬，王宸，石柳，沈剑粦，曾令斌

(东南大学附属中大医院骨科，江苏南京 210009)

骨牵引术是骨科常用的基础治疗方法之一。随着社会经济的发展，高能量损伤时有发生，常导致严重的骨盆、股骨骨折等，骨牵引术利用牵引力与反牵引力作用于骨折部位，以达到复位或维持复位固定的目的，同时也有利于骨折部位制动，避免软组织挛缩，为骨折的确切固定赢得时间。骨牵引术常在利多卡因局部浸润麻醉下进行，剧烈疼痛导致的并发症及其对患者心理的影响越来越受到医务工作者的重视，疼痛管理、多模式镇痛的概念也逐渐为骨科医师所认可。本研究以需行骨牵引治疗的患者作为观察对象，采用随机对照研究的方法，观察单纯利多卡因局部浸润麻醉或复合氟比洛芬酯术前静脉滴注对骨牵引术前后的疼痛控制效果。

1 资料与方法

1.1 病例与分组

选择我院2011年1月到2012年1月急诊收住入院需行单次胫骨结节或股骨髁上骨牵引治疗的股骨骨折、骨盆骨折、髋臼骨折的患者，年龄18～65岁，体重40～80 kg，美国麻醉师协会(ASA)评分Ⅰ～Ⅱ级。病例排除标准:(1)已知对非甾体药物过敏;(2)有应用非甾体药物后发生胃肠道出血或穿孔病史;(3)有活动性消化道溃疡、出血，或既往有溃疡、出血史;(4)严重肝肾及血液系统功能障碍;(5)正在使用与非甾体药物有相互作用的药物(如地高辛、速尿、华法令、优降糖、单胺氧化酶抑制剂、巴比妥);(6)正在使用依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星;(7)合并头胸腹部损伤，需行抢救的患者;(8)不能配合治疗，或进行VAS评分的患者。入选患者共24例(骨盆骨折4例，髋臼骨折2例，股骨骨折18例)，随机分为利多卡因组(n=12)、氟比洛芬酯复合利多卡因组(复合麻醉组，n=12)。

1.2 研究方法

术前教会患者进行疼痛视觉模拟量表(VAS)评分。利多卡因组于骨牵引术前30 min静脉滴注脂肪乳100 ml，骨牵引前常规使用2%利多卡因5 ml局部浸润麻醉;复合麻醉组于骨牵引术前30 min静脉注射氟比洛芬酯50 mg(加入生理盐水100 ml中)，10 min滴完，骨牵引前常规使用2%利多卡因5 ml。两组术前及术中均行静脉输液、经鼻低流量吸氧，监测血压、心率及血氧饱和度。分别于术前(静脉滴注氟比洛芬酯之前)、术中(利多卡因局麻后骨牵引操作时)、术后(骨牵引术后30 min)进行VAS评分。术后患者出现疼痛难忍(VAS＞8分)、要求使用镇痛药物时予哌替啶50 mg肌肉注射。记录各组患者使用止痛药物时间及术后24 h使用镇痛药物的例数。

VAS评分标准为0分:无痛;1～3分:轻度疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛;10分:最痛。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 13.0统计软件处理，VAS评分采用中位数、以±s表示。VAS评分及术后镇痛药物使用量采用秩和检验，定量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况

见表1。

两组患者年龄、身高、体重等一般情况差异无统计学意义。所有患者均平稳度过围手术期，术中及术后均未出现血压及血氧饱和度下降等并发症。

2.2 两组术前、术中及术后VAS评分

见表2。由表2可见，VAS评分两组术前差异无统计学意义(P=0.434);术中复合麻醉组明显低于利多卡因组(P＜0.001)，说明采用利多卡因局麻+氟比洛芬酯复合麻醉对行骨牵引术患者的镇痛效果更好。复合麻醉组术后首次使用镇痛药物时间为(16.75±2.19)h，明显迟于利多卡因组［(8.97 ± 2.24)h］(P=0.003)。复合麻醉组术后24 h内有2例使用哌替啶止痛(共100 mg)，利多卡因组术后24 h内有7例使用哌替啶止痛(共400 mg)，复合麻醉组镇痛药物使用量明显少于利多卡因组(P=0.035)。

表1 两组患者一般情况Tab 1 Comparisons of general data

表2 两组患者术前、术中、术后VAS评分比较Tab 2 Comparisions of the VAS value score

2.3 两组术后不良反应

利多卡因组术中、术后无一例患者出现恶心、呕吐等不良反应;复合麻醉组术后有1例出现恶心，无呕吐等不适表现。

3 讨 论

创伤骨科患者均经受着疼痛的煎熬，疼痛已成为第5大体征，并日益受到骨科医师的重视，而创伤骨科的疼痛管理也逐渐得以完善。良好的疼痛控制不仅让患者满意，同时也可以使患者能早期功能锻练、加快康复，缩短住院时间。目前，骨科医师对于疼痛管理有了一系列的选择，包括口服和静脉用的麻醉药、神经阻滞、镇痛泵、硬膜外注射、阿司匹林等非甾体抗炎药、经皮贴和肌松剂等［1］。当然，各种不同的疼痛都有着不同的疼痛管理需求，多模式镇痛逐渐成为主流。这促使我们不断地探索和发现更好的镇痛措施。

本研究结果显示，术前使用氟比洛芬酯可明显缓解患者的术中及术后疼痛。氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体的非甾体类靶向镇痛剂(属NSAIDs类)，药物进入人体后靶向分布于创伤部位，经羧基酯酶水解后生成氟比洛芬，抑制脊髓及外周环氧化酶(COX)，减少PG的合成，降低创伤引起的痛觉及其过敏状态［2］。本研究结果证实，术前30 min使用氟比洛芬酯可起到很好的术中及术后镇痛效果，减少了阿片类麻醉药物的用量及减轻患者的疼痛。陈雄刚等［3］通过大鼠尾静脉注射不同剂量的氟比洛芬酯(2、4、8、16 mg·kg－1)，2 h后测定切口肌肉内氟比洛芬含量及PGE2含量，发现氟比洛芬静脉注射后大鼠手术切口部位肌肉内分布高于非手术侧，提示氟比洛芬酯具有靶向镇痛作用。故术前静脉注射氟比洛芬酯，可促使其分布于原有骨折处，达到对原有骨折创伤的镇痛效果。Takada等［4］报道，术前使用氟比洛芬酯可抑制手术侧伤口周围组织内PGE2的升高，从而减轻早期术后疼痛。氟比洛芬酯广泛用于骨科术前、术后所致的疼痛治疗［5］。

本研究发现，复合麻醉组患者首次使用止痛药物时间推迟，同时使用阿片类麻醉药物的例数及药物使用量也明显减少，表明氟比洛芬酯有超前镇痛作用。有研究［6］证明，在大鼠体内尽管氟比洛芬与血清蛋白结合限制了大脑对其的摄取，但游离的氟比洛芬酯仍然能迅速穿过血脑屏障。故静脉注射的氟比洛芬酯可以渗透至中枢神经系统，部分抑制中枢内前列腺素的生成，产生超前镇痛效果。其后的多个研究表明，氟比洛芬酯液具有超前镇痛效果，可减少术后阿片类药物的使用［7-8］。吴卫东等［8］研究发现，氟比洛芬酯50 mg超前镇痛或镇痛泵中氟比洛芬酯100 mg与吗啡配伍，具有较好的超前镇痛效果，可减少吗啡用量。本研究中，术前静脉滴注氟比洛芬酯对即将进行的骨牵引部位同样可以产生超前镇痛效果，减轻患者术中的疼痛感，促使患者平稳渡过骨牵引的操作过程。术后可推迟止痛药物的首次使用时间，减少止痛药及麻醉剂的使用，避免阿片类药物致成瘾性、便秘、呼吸抑制等副作用。

本研究结果为骨科疼痛管理及无痛病房的建设提供一个很好的理论依据。在实际临床工作中，我们遇到了很多超出本研究范围的病例，如双侧股骨干骨折需双侧行胫骨结节骨牵引，还有股骨骨折合并胫腓骨骨折需同时行胫骨结节及跟骨骨牵引，以及开放性骨折，我们仍然采用术前30 min静脉滴注氟比洛芬酯，也获得了良好的镇痛效果，故该方法在临床实际工作中可推广应用。但是，由于氟比洛芬酯静脉注射后半衰期为5.8 h，用药24 h后约50%从尿液中排出，故我们未进行24 h及更长时间内其镇痛作用的观察。因氟比洛芬酯没有长期使用的报道，本研究只在术前静脉滴注一次，反复静脉滴注对疼痛控制情况目前尚无相关研究。

综上所述，术前氟比洛芬酯静脉滴注复合利多卡因局部麻醉方式减轻了骨牵引患者术中、术后的疼痛感受，推迟了使用镇痛药物的时间，同时减少了阿片类镇痛药物的使用量，提高了骨牵引患者的舒适度，为骨牵引操作提供了一个相对无痛的条件，符合对患者疼痛管理及多模式镇痛的要求，值得在临床工作中推广。

［1］HARRY N H，DOUGLAS R D，DAVID H S.Pain management:the orthopaedic surgeon's perspective［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89:2532-2535.

［2］SEDINKIN A A，BALANDIN A V，DIMOVA A D.Results of an open prospective controlled randomized comparative trial of flurbiprofen and paracetamol efficacy and tolerance in patients with throat pain［J］.Ter Arkh，2005，77(3):74-76.

［3］陈雄刚，林财珠.氟比洛芬酯静脉注射后在大鼠手术缺口部位肌肉组织中的分布［J］.中华麻醉学杂志，2009，29(12):1091-1093.

［4］TAKADA M，FUKUSAKI M，YAMASHITA K，et al.Pre-administration of flurbiprofen suppresses prostaglandin production and postoperative pain in orthopedic patients undergoing tourniquet inflation ［J］.J Clin Anesth，2007，19:97-100.

［5］MASAFUMI T，MAKOTO F，YOSHIAKI T.Postoperative analgesic effect of preoperative intravenous flurbiprofen in arthroscopic rotator cuff repair［J］.J Anesth，2009，23:500-503.

［6］PAREPALLY J M，MANDULA H，SMITH Q R.Brain uptake of nonsteroidal anti-inflammatory drugs:ibuprofen，flurbiprofen，and indomethacin［J］.Pharm Res，2006，23:873-881.

［7］张科，王香，顾达明，等.乳腺癌根治术患者氟比洛芬酯超前镇痛效果观察［J］.山东医药，2010，50(38):75-76.

［8］吴卫东，姜春南，邵钢，等.术后镇痛中氟比洛芬酯对吗啡用量及效果的影响［J］.江苏医药，2011，37(15):1793-1795.