潘九林

(扬州大学临床医学院妇产科，江苏扬州 225001)

难治性产后出血通常是指产妇在产后24 h内出现的较为严重或者是致命性的出血，采用一般性的子宫按摩或者是缩宫素也不能很好地止血而必须通过外科手术的方式来进行止血。临床上对于难治性产后出血一般采用以下5种手术方法:宫腔填塞纱条或球囊、盆腔动脉栓塞、盆腔血管结扎、子宫压迫缝合、子宫压迫缝合+宫腔填塞［1］。如果通过这几种外科方法治疗还是止血失败，那么就要根据不同情况，在患者的知情同意下行子宫切除术［2］。为了探讨以上5种止血方法治疗难治性产后出血的疗效及止血失败的原因，作者对难治性产后出血患者的临床资料进行了回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组82例为我院2006至2012年收治的难治性产后出血患者，产后出血原因为子宫收缩乏力52例，前置胎盘20例，胎盘植入10例，子宫破裂或裂伤2例。

1.2 止血方法

1.2.1 宫腔填塞纱条或球囊 本组29例患者采用了该方法。主要是在剖宫产术中于宫腔填塞纱条，对宫缩乏力造成的出血者于子宫角或者是子宫底进行填塞，对前置胎盘者则由子宫下段开始填塞，并在子宫肌内辅助注射一定量的氨丁三醇卡前列腺素以收缩宫底［3］。

1.2.2 盆腔血管结扎 本组15例患者采用了该方法。手术过程中先结扎双侧子宫动脉的上行支，如果仍然无法很好地控制出血，则及时行双侧子宫动脉下行支结扎［4］。同时密切观察子宫色泽变化，待色泽由灰暗转为红润、出血渐止、生命体征平稳后关腹。本组通常观察15～30 min，特殊情况下延长观察的时间。

1.2.3 盆腔动脉栓塞 本组11例患者采用了该方法止血。在数字血管减影下使用Seldinger法行经皮双侧股动脉穿刺，然后用导管选择性地插入左侧子宫动脉2～3 cm处，在有大量造影剂外溢区将导管插入出血侧的髂内动脉前干，注入明胶海绵颗粒栓塞出血动脉。栓塞成功后按照相同的方法进行对侧栓塞。本组手术时间为35～70 min。

1.2.4 子宫压迫缝合 本组20例患者采用了该方法。将子宫托出腹腔，行子宫压迫缝合止血。采用BLynch缝合术，将膀胱腹膜反折，从而暴露子宫下段［4］。由子宫下缘切口处进针，贯穿于子宫下段的全层，从相对应的上缘切口出针。缝合过程中，在宫底部缝合2～4针，缝线主要拉向子宫前壁右侧的位置。

1.2.5 子宫压迫缝合+宫腔填塞 本组7例患者采用了该方法。对于剖宫产后出现产后难以控制的出血，且宫缩乏力以及凝血功能障碍者，且需要先对出血明显部位进行多针8字缝合，以有效地减缓出血，然后进行宫腔填塞纱布处理。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 19.0软件进行分析。通过正态分布对资料进行计数，如果方差齐，那么就采用方差分析，方差不齐则采用秩和检验。

2 结 果

2.1 不同止血方法对产后出血的治疗效果

本组82例产妇中宫缩乏力52例，前置胎盘20例，胎盘植入10例，产后出血量在1 300～9 300 ml之间。经治疗止血成功66例，止血失败16例。具体情况见表1。

2.2 难治性产后出血止血失败的原因

本组16例止血失败，其中瘢痕子宫7例、胎盘植入5例、术前或术中存在凝血功能障碍4例。这些是止血失败的主要影响因素［6］。

3 讨 论

难治性产后出血是分娩过程中一种较为严重的并发症，临床调查发现其发生率相对较高，因为出血严重而导致孕妇死亡的情况时有发生。因此，需对出血的影响因素及止血失败原因进行分析。止血失败的主要原因有子宫收缩乏力，或者是软产道裂伤、凝血功能障碍等。剖宫产术后宫缩乏力的原因也是多方面的，在宫缩乏力同时、出血多的情况下，需要及时进行子宫的压迫试验分析，以提高止血成功率［7］。我们发现:在实施的5种手术方法中，宫腔填塞及子宫压迫缝合止血对产后出血有很好的治疗效果，而且止血迅速，为进一步的治疗争取了时间［8-9］。对于操作相对熟练的临床医师来说，采取盆腔血管结扎的手术方法也能达到较好的止血效果，成功率为81.2% ～87.5%;子宫压迫缝合等也具有较好的止血效果［10］。而盆腔动脉栓塞介入治疗具有手术时间短、术中出血少的优势。

表1 产后出血患者的治疗情况Tab 1 Treatment of patients with postpartum hemorrhage

本研究结果显示，不同的止血手术方法具有不同的适应人群。对于产后出血量相对较大者，采用盆腔动脉栓塞效果较好。本研究中有6例的产妇出血量达到了2 431 ml，对这种患者，需做好随时手术的准备。关于是否选择介入治疗，临床治疗上以产后出血＞1 000 ml为基本标准。本次手术治疗中产妇术前出血量平均达1 478～1 964 ml，出现这种情况与部分前置胎盘、胎盘植入产妇子宫的深度有一定的关系。临床工作中对于产后出血的患者可使用子宫收缩剂、按摩子宫等治疗。但是，对于难治性的产后出血患者，可依据不同的病情选择合适的方法治疗，并且加强产后大量出血的预防，从而有效降低产后出血的发生率［8］。

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［8］郝敏，王志莲.髂内动脉结扎在晚期产后出血中的应用价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，17(2):76-78.

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［10］陈春林，刘萍.血管性介入治疗在妇科应用的优势及可能的缺憾［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，23(8):445-449.